21 Rallye du Maroc Classic 2014 BULLETIN D`ENGAGEMENT 15

Réservé à l’Organisation / Dossier reçu le :
15-22
Mars
2014
21ème Rallye du Maroc Classic 2014
BULLETIN D’ENGAGEMENT
POUR UNE VOITURE ET UN ÉQUIPAGE
DEBULLETIN D’ENGAGEMENT/ENTRY FO
DOSSIER A RETOURNER DANS LES MEILLEURS DELAIS
RALLYE MAROC CLASSIC by Cyril Neveu Promotion, 14 Rue Anatole France - 92800 PUTEAUX
Tél : +33 (0)1.48.88.60.12 – Fax +33 (0)1.48.88.60.19
E.mail : [email protected]/ [email protected]
JOINDRE IMPERATIVEMENT : Copies de la carte grise, de l’attestation d’assurance du véhicule engagé
et du passeport des pilotes et copilotes
ÉQUIPAGE
PILOTE
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
VILLE
CODE
PAYS
TEL / FAX
MOBILE
EMAIL
NATIONALITÉ
N° PASSEPORT
DELIVRE A
DATE DE VALIDITE
CO-PILOTE
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PILOTE
CO-PILOTE
N° PERMIS DE CONDUIRE
TAILLE VETEMENT (S/M/L/XL/XXL)
GROUPE SANGUIN
AEROPORT DE DEPART SOUHAITE
VILLE DE CHARGEMENT
SOUHAITEE
CHOIX N° DE COURSE (optionnel)
Classic de 1 à 99/ Prestige de 100 à 199
Nom:
Nom:
Tel:
Tel:
QUI PREVENIR EN CAS
D’ACCIDENT?
DESCRIPTION VOITURE
MARQUE : ........................................................................................
TYPE: ................................................................................................
CATEGORIE
:
CLASSIC (de 1930 à 1983)
PRESTIGE (à partir de 1984)
ANNÉE: .............................................................................................
CARROSSERIE: ..............................................................................
TYPE MOTEUR: ...............................................................................
CYLINDRÉE: ....................................................................................
IMMATRICULATION : ......................................................................
A REMPLIR POUR LE TRANSPORT ET LA DOUANE
DIMENSIONS RÉELLES : Lo : ................. H : ................. La: ...............
N° CHASSIS: ...........................................................................................
VALEUR DE LA VOITURE EN EUROS..................................................€
Réservé à l’Organisation / Dossier reçu le :
DROIT D’INSCRIPTION
TOTAL €
PRESTATIONS COMPRISES DANS L’INCRIPTION :
 8 nuits en chambre double ou twin avec petit-déjeuner (du 15 au 22 mars) dans
des hôtels de luxe dont deux nuits à La Mamounia
 Stage de formation à la régularité et règlement le samedi (stage animé par
spécialistes+ tables de moyennes)
 la restauration quotidienne midi et soir, boissons comprises
 les bars de l’Oued Mumm et les pauses café
 le convoyage des bagages entre les hôtels (facultatif et sous la responsabilité des
équipages)
 les transferts parcs fermés, restaurants....
 la mise à disposition d’un « Véhicule de Courtoisie » - jusqu’au terme de l’étape en
cours - pour les participants victimes d’un ennui mécanique
 la soirée de gala de remise des prix à Marrakech
 l’encadrement général et technico-sportif
 l’assistance technique - par du personnel qualifié - à l’arrivée de chaque étape
 la présence de véhicules d’assistance rapide avec mécaniciens sur l’itinéraire
 la présence d’un camion balai transporteur de voitures pour fermer le parcours
 l’assistance médicale sur le parcours et aux villes étapes
 le gardiennage des parcs de stationnement des voitures
 un service de nettoyage quotidien de votre véhicule
 les droits sportifs, droits de dossier et frais divers d’organisation
 l’assurance RC du concurrent à l’égard des tiers
 l’assurance rapatriement sanitaire pour chaque participant
 le road-book détaillé, les plaques de rallye et les n° de course

les prix, trophées... et surprises
Jusqu’au 01/10/2013 – Tarif préférentiel
11 140 €
Du 02/10/2013 au 03/02/2014 - Tarif normal
12 250 €
Voir le détail des options à la page suivante.
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TOTAL €
CHOIX DES OPTIONS
AVION A/R sur RAM en Classe Eco Europe-Maroc-Europe
Par passager 550.00 € x .….
AVION A/R sur RAM en Business Class Europe-Maroc-Europe
Par passager 1600.00 € x ……
TRANSPORT VOITURE Assurance Transport comprise, à concurrence de 30 500 € HT
Par voiture: 3 150 €
NUITEE SUPPLEMENTAIRE A CASABLANCA LE 14/03/2014
en chambre double ou twin : 200 €
en chambre single : 195 €
SUPPLEMENT POUR 2 CHAMBRES “SINGLE” PENDANT LE RALLYE (7 NUITS)
2 302 €
2 250 €
OPTIONS « SUITE » (6 NUITS)
INSCRIPTION VOITURE ASSISTANCE : Merci de nous contacter
MONTANT TOTAL
ACOMPTE
Si vous avez déjà versé un acompte inscrivez-le dans cette case
(-)
SOLDE A REGLER A RECEPTION FACTURE
er
- Inscription avant le 1 octobre 2013 pour application du tarif « préférentiel » à
11 140 euros : acompte de 50% du montant total le solde sur présentation de la facture au
plus tard le 3 février 2014.
er
- Inscription après le 1 octobre 2013, application du tarif « normal » à 12 250 euros :
50% du montant total le solde sur présentation de la facture au plus tard le 3 février 2014.
COORDONNEES BANCAIRES
TITULAIRE DU COMPTE: Sarl Cyril Neveu Promotion
BANQUE : CREDIT AGRICOLE CENTRE LOIRE CODE BANQUE : 14806
CODE GUICHET : 00033 CPTE N° : 700541 76437 CLE RIB : 48
SWIF CODE : AGRIFRPP848
IBAN : FR76 1480 6000 3370 0541 7643 748
LORS DE VOTRE DEMANDE DE VIREMENT FAIRE PRECISER LE DONNEUR D’ORDRE PAR VOTRE BANQUE
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IMPORTANT : Les demandes d’inscription ne seront prises en compte qu’à réception du bulletin
d’inscription original dûment signé, accompagné des documents requis (copie de la carte grise,
copie de l’attestation d’assurance du véhicule engagé), ainsi que du montant du déposit. Ce
dossier constitue une demande d’inscription de la part du concurrent et ne présume en rien de
l’engagement de l’organisateur quant à l’acceptation de cette candidature.
Je déclare décharger l'organisation de toute responsabilité découlant de l'usage de ma voiture
durant le déroulement du rallye pour tous dommages corporels ou matériels.
DATE : ……………………………………………………..
SIGNATURE : (Faire précéder la signature de la mention « Lu et approuvé »)