Bulletin engagement Maroc Classic 2013

Réservé à l’Organisation / Dossier reçu le :
16-23 Mars 2013
20ème Rallye du Maroc Classic 2013
BULLETIN D’ENGAGEMENT
POUR UNE VOITURE ET UN ÉQUIPAGE
DEBULLETIN D’ENGAGEMENT/ENTRY FO
DOSSIER A RETOURNER DANS LES MEILLEURS DELAIS
RALLYE MAROC CLASSIC by ANOME, ZA du Circuit Automobile, rue Marcel Issartier - F 33700 MERIGNAC
Tél : +33 (0)1.48.88.60.12 – Fax +33 (0)1.48.88.60.19
E.mail : [email protected] (+33 (0)6.89.66.62.85) / [email protected]
JOINDRE IMPERATIVEMENT : Copies de la carte grise, de l’attestation d’assurance du véhicule engagé
et du passeport des pilotes et copilotes
ÉQUIPAGE
PILOTE
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
VILLE
CODE
PAYS
TEL / FAX
MOBILE
EMAIL
NATIONALITÉ
N° PASSEPORT
DELIVRE A
DATE DE VALIDITE
CO-PILOTE
Réservé à l’Organisation / Dossier reçu le :
PILOTE
CO-PILOTE
N° PERMIS DE CONDUIRE
TAILLE VETEMENT (S/M/L/XL/XXL)
GROUPE SANGUIN
AEROPORT DE DEPART SOUHAITE
VILLE DE CHARGEMENT
SOUHAITEE
CHOIX N° DE COURSE (optionnel)
Classic de 1 à 99/ Prestige de 100 à 199
Nom:
Nom:
Tel:
Tel:
QUI PREVENIR EN CAS
D’ACCIDENT?
DESCRIPTION VOITURE
MARQUE : ........................................................................................
TYPE: ................................................................................................
CATEGORIE
:
CLASSIC (de 1930 à 1983)
PRESTIGE (à partir de 1984)
ANNÉE: .............................................................................................
CARROSSERIE: ..............................................................................
TYPE MOTEUR: ...............................................................................
CYLINDRÉE: ....................................................................................
IMMATRICULATION : ......................................................................
A REMPLIR POUR LE TRANSPORT ET LA DOUANE
DIMENSIONS RÉELLES : Lo : ................. H : ................. La: ...............
N° CHASSIS: ...........................................................................................
VALEUR DE LA VOITURE EN EUROS..................................................€
Réservé à l’Organisation / Dossier reçu le :
DROIT D’INSCRIPTION
TOTAL €
Jusqu’au 15/09/2012 – Tarif préférentiel
11 140 €
Du 16/09/2012 au 15/02/2013 - Tarif normal
12 250 €
CHOIX DES OPTIONS
TOTAL €
AVION A/R sur RAM en Classe Eco Europe-Maroc-Europe
Par passager 550.00 € x .….
AVION A/R sur RAM en Business Class Europe-Maroc-Europe
Par passager 1600.00 € x ……
TRANSPORT VOITURE Assurance Transport comprise, à concurrence de 30 500 € HT
Par voiture: 3 150 €
NUIT SUPPLEMENTAIRE A CASABLANCA en chambre double ou twin avant le départ
220 € x ….. nuit(s)
Supplément pour 2 chambres single avant le départ
195 € x ….. nuit(s)
SUPPLEMENT POUR 2 CHAMBRES “SINGLE” PENDANT LE RALLYE (8 NUITS)
2 850 €
INSCRIPTION VOITURE ASSISTANCE : Merci de nous contacter
STAGE DE FORMATION A LA REGULARITE
Pour 2 personnes en chambre double et BB (Stage animé par spécialistes+ tables de
moyennes)
400 €
OPTIONS ACCOMPAGNATEURS & OPTIONS « SUITE » : Merci de nous contacter
MONTANT TOTAL
ACOMPTE
Si vous avez déjà versé un acompte inscrivez-le dans cette case
SOLDE A REGLER A RECEPTION FACTURE
Inscription avant le 15/09/2012 pour l’application du tarif PREFERENTIEL
50 % du montant total, inscription + options, déduction faite de l'acompte de 3500€
règlement sur présentation de facture le 15 septembre 2012 au plus tard
le solde, soit 50 % du montant total, inscription + option, sur présentation de facture
au plus tard le 15 février 2013
Inscription après le 15/09/2012 pour l’application du tarif NORMAL
50 % du montant total, inscription + options, à réception du bulletin d'inscription
pour validation de l'inscription
le solde, soit 50 % du montant total, inscription + option, sur présentation de facture
au plus tard le 15 février 2013
(-)
Réservé à l’Organisation / Dossier reçu le :
COORDONNEES BANCAIRES
TITULAIRE DU COMPTE: ANOME Sarl
BANQUE : LCL ISSY LES MLX MEUDON 00558 CODE BANQUE : 30002
CODE GUICHET : 00558 CPTE N° : 431150K CLE RIB : 66
SWIF CODE : CRLYFRPP
IBAN : FR12 3000 2005 5800 0043 1150 K66
LORS DE VOTRE DEMANDE DE VIREMENT FAIRE PRECISER LE DONNEUR D’ORDRE PAR VOTRE BANQUE
IMPORTANT : Les demandes d’inscription ne seront prises en compte qu’à réception du bulletin
d’inscription original dûment signé, accompagné des documents requis (copie de la carte grise,
copie de l’attestation d’assurance du véhicule engagé), ainsi que du montant du déposit. Ce
dossier constitue une demande d’inscription de la part du concurrent et ne présume en rien de
l’engagement de l’organisateur quant à l’acceptation de cette candidature.
Je déclare décharger l'organisation de toute responsabilité découlant de l'usage de ma voiture
durant le déroulement du rallye pour tous dommages corporels ou matériels que ce soient.
DATE : ……………………………………………………..
SIGNATURE : (Faire précéder la signature de la mention « Lu et approuvé »