Bulletin d`adhésion - aéroclub des Marquises Jacques Brel.

Aéroclub des Marquises
JACQUES BREL
Tel : 927505
Fax: 927807
N° Tahiti 864702.001
₪₪₪₪
Polynésie Française
Atuona, Hiva-Oa
N°………… (À inscrire par le club)
Bulletin d’adhésion
Nom : ……………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………
Photo
(Facultative)
Nationalité :……………………………………………………..
Date et lieu de naissance : le ……./……./ …… /
A :………………………………………………………………..
Profession :………………………………………………………
Adresse, BP :…………………………………………………….
…………………………………………………………………..
Code postale :………………./
Tél. Dom : ……………………Portable :………………………
Adresse e mail (important) :………………………..
J’ai déjà pratiqué une activité aéronautique à ……………………………………………….
Quand :……………………………………………………………………………………….
Quelle activité :………………………………………………………………………………
Il n’est pas nécessaire d’avoir ou d’avoir eu une activité aéronautique pour être Membre de l’aéroclub.
Je suis titulaire des licences suivantes : (joindre copie des documents)
PPL
CPL
IR
ATPL
FI
Autres :……………………………………………………………………………
La Loi du 6 janvier 1978, relative à l’informatique et aux libertés (CNIL) garantit un droit d’accès et de rectification aux
données de cette demande d’adhésion.
Merci de joindre à ce document :
deux photos d’identité
Un chèque libellé à l’ordre de l’aéroclub des Marquises Jacques BREL, ou un virement bancaire sur le compte
Chèque Postal N° 869 04 10 (code IBAN ci-dessous)
Le Bureau Directeur a fixé le droit d’entrée au montant d’une heure de vol, et la cotisation annuelle des adhérents à la
somme de 10000 FCP (84 €) Donateurs & Bienfaiteurs à partir de 10000 FCP.
Fait à ……………. le ……………….20
Adhérent
Donateur/Bienfaiteur
Signature
Signature des parents pour les mineurs
Association de Loi 1901, créée le 15 avril 2008, à Atuona. Siège social fixé à la Commune de Hiva-Oa. N° 996 DRCL du
24/04/08. Paru au J.O.P.F. N°19 -08/05/08. Adresse provisoire au domicile du Secrétaire : BP.230 Atuona 98741 Hiva Oa.
BANQUE POSTALE - IBAN : FR76 1416 8000 0186 9041 0S06 827. BIC: 0FTPPFT1 PAPEETE-CHEQUES. CCP. 14168 00001
8690410 S068 27- Intitulé du compte : ASS.AEROCLUB DES MARQUISES JACQUES BREL BP 230 ATUONA 98741 HIVA-OA.