FICHE D`ADHESION 2016 AR Photo - Aéro

FICHE D’ADHESION
2016
Nom :
Prénom :
o
Adresse :
Ph
ot
CP / Ville :
Tel Fixe :
Tel Port :
e-mail :
Tel urgence accident :
Qualité :
Date de Naissance :
Nationalité :
Licences
N° BB
TT
IFR
Planeur
Voltige
FI
Expérience
PP
Train classique
FE
Hydro
PPL
CPL
“Classe B ”
Multi-M
Double
Montagne
ATPL
VFR de Nuit
ULM
CDB
TOTAL
Heures de Vols
12 d. mois ACMV
12 d. mois Autre
Dernier Contrôle FI
Validité SEP
Nom du FI
Valid. Médical
Je sollicite mon adhésion en qualité de membre actif de l’aéroclub Manoque -Vinon et le soumets à
l’approbation du conseil d’administration du club. Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du
règlement de l’aéroclub et que mon a adhésion entraîne l’acceptation pleine et entière des dits statuts
de l’association ainsi que du règlement intérieur, en particulier les règles régissant l’entraînement
minimum des pilotes. Ci après, les options auxquelles je souhaite souscrire.
Cotisation :
200 + 80,00 = 280,00 €
- 25 ans : 100,00 + 80,00 = 180,00 €
Licence : N°
72,00 €
Licence dans un autre club
00,00 €
Info Pilote :
39,00 €
Demande du Pilote
Réservé au CA
Date :
Date :
Signature :
Nom et Signature :
Check docs. : IDENT
TOTAL :
Décision CA
SEP
A
MED
R