Formulaire Vol d`essence - Ville de Saint-Jean-sur
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Formulaire Vol d`essence - Ville de Saint-Jean-sur
VOL D'ESSENCE 21409 CARTE D'APPEL SJE SECTEUR ILOT : COMMERCE NOM DU COMMERCE ADRESSE TÉLÉPHONE RESPONSABLE/GÉRANT DATE DU VOL HEURE DU VOL CAISSIER NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE TÉLÉPHONE (résidence) TÉLÉPHONE (cell.) ADRESSE (personnelle) VÉHICULE SUSPECT PLAQUE COULEUR MARQUE MODÈLE NOMBRE DE PORTES ANNÉE PARTICULARITÉS Vers quelle direction le véhicule a-t-il quitté et quelle était l'attitude du conducteur ? Ses agissements? F-061 (12-2013) PERSONNE SUSPECTE SUSPECT A HOMME r FEMME r AGE (Approximatif) DESCRIPTION PHYSIQUE ET/OU COORDONNÉES DU SUSPECT NOM : PRÉNOM : ADRESSE : DATE DE NAISSANCE (aaaa-mm-jj) : GRANDEUR : LUNETTES TÉL. : ( POIDS : NON r OUI RACE : r YEUX : Si oui (précisez) ) CHEVEUX : De soleil r Pour la vue r Habillement et particularités (tatouage, piercing, cicatrice, etc.) : CLIENT RÉGULIER r CLIENT OCCASIONNEL r JAMAIS VU Est-ce que le(s) suspect(s) est(sont) entré(s) à l'intérieur du commerce ? OUI r r r NON Si oui, a-t-il acheté des marchandises ? Et quel était le mode de paiement? OBJETS VOLÉS OBJETS VOLÉS Essence r Autres biens : S'il s'agit de l'essence, de quel type s'agit-il? MONTANT DU VOL NUMÉRO DE LA POMPE REÇU ANNEXÉ OUI r NON r (VERSO) PERSONNE SUSPECTE (suite) SUSPECT B HOMME r FEMME r AGE (Approximatif) DESCRIPTION PHYSIQUE GRANDEUR LUNETTES POIDS NON r OUI r RACE Si oui (précisez) De soleil r Pour la vue r Habillement et particularités (tatouage, piercing, cicatrice, etc.) : CLIENT RÉGULIER r CLIENT OCCASIONNEL r Est-ce que le(s) suspect(s) est(sont) entré(s) à l'intérieur du commerce ? Si oui, a-t-il acheté des marchandises ? Et quel était le mode de paiement? JAMAIS VU OUI r NON r r OBJETS VOLÉS OBJETS VOLÉS Essence r Autres biens : S'il s'agit de l'essence, de quel type s'agit-il? MONTANT DU VOL NUMÉRO DE LA POMPE REÇU ANNEXÉ OUI r NON r CAMÉRA DE SURVEILLANCE Avez-vous une caméra vidéo de surveillance ? OUI Si oui, était-elle en fonction? OUI Est-ce que l'enregistrement a été visionné par le policier ? OUI r r r Enregistrement remis par NON NON NON r r r Enregistrement remis à Date Heure RÉSUMÉ DE L'ÉVÉNEMENT MISE EN GARDE : L'article 140 du Code criminel stipule que quiconque, avec l'intention de tromper, amène un agent de la paix à commencer ou à continuer une enquête en rapportant qu'une infraction a été commise quand elle ne l'a pas été, est passible d'un emprisonnement de cinq (5) ans. Je soussigné(e), atteste que les renseignements fournis dans ce document sont véridiques et exactes. Signature du demandeur Date Heure RESPONSABLE DE L'ENREGISTREMENT-VIDÉO Je, _____________________________________, personne ayant effectué la copie vidéo, certifie que la preuve vidéo remise au Service de police de Saint-Jean-sur-Richelieu est la copie conforme de l'enregistrement lors de l'événement et qu'elle n'a aucunement été modifiée. Signature du demandeur Date Signature du policier et Mat. Date Heure