fiche d`inscription et fiche santé camp de jour bosco 2016 1

FICHE D’INSCRIPTION ET FICHE SANTÉ
CAMP DE JOUR BOSCO 2016
1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L’ENFANT ET SUR LE RÉPONDANT
Prénom de l’enfant :
Nom de l’enfant :
Date de naissance :
Âge :
Sexe :  M
F
Numéro d’assurance-maladie :
Date d’expiration :
Garde de l’enfant
Père et mère 
Mère 
Prénom et nom du PÈRE :
Père 
Partagée 
Tuteur 
Prénom et nom de la MÈRE :
Adresse :
Adresse :
Téléphone (résidence) :
Téléphone (résidence) :
Téléphone (travail) :
Téléphone (travail) :
Cellulaire :
Cellulaire :
Courriel :
Courriel :
2. EN CAS D’URGENCE
Deux personnes, autres que les parents, à joindre en cas d’URGENCE :
Prénom et nom :
Prénom et nom :
Lien avec l’enfant :
Lien avec l’enfant :
Téléphone (résidence) :
Téléphone (résidence) :
Téléphone (autre) :
Téléphone (autre) :
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3. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Votre enfant souffre-t-il de maladie ou de
problème physique?
Si oui, précisez :
(cardiaque, épilepsie, problèmes articulaires, handicap, etc.)
 Oui
 Non
Votre enfant souffre-t-il d’allergie?
 Oui
 Non
Si oui, précisez :
Système d’injection d’adrénaline ?
 Oui
 Non
Votre enfant prend-il des médicaments?
 Oui
 Non
Si oui, précisez :
Y a-t-il d’autres renseignements que nous
devrions savoir au sujet de votre enfant?
(Interventions chirurgicales, blessures
graves, maladies contagieuses, etc.)
 Oui
 Non
Si oui, précisez :
Votre enfant souffre-t-il d’asthme?
 Oui
 Non
Les vaccins de votre enfant sont-ils à jour ?
 Oui
 Non
Si vous avez répondu « oui » à une de ces questions, référez-vous au document « Politique
d’administration de médicaments et état de santé » pour connaître la politique d’administration
de médicaments.
4. AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES
Les questions qui suivent nous aideront à mieux intervenir auprès de votre enfant
Votre enfant présente-t-il des problèmes de comportement?
Si oui, précisez avec exactitude ce qui en découle :
Votre enfant fréquente-t-il une classe d’adaptation scolaire?
Si oui, précisez :
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Oui  Non 
Oui  Non 
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5. AUTORISATION DE DÉPART *
Avec qui votre enfant est-il autorisé à quitter le camp de jour?
Père et mère 
Mère 
Père 
Autre  (Précisez ci-après)
Nom complet :
Lien avec l’enfant :
Nom complet :
Lien avec l’enfant :
Nom complet :
Lien avec l’enfant :
Nom complet :
Lien avec l’enfant :
Oui  Non 
Mon enfant est AUTORISÉ à partir seul à 16 h **
*
Seules les personnes mentionnées sur cette liste seront autorisées à quitter avec votre enfant. Toutes
les personnes, incluant les parents, devront présenter une pièce d’identité avec photo lorsqu’elles
viendront chercher un enfant.
** Les enfants qui quittent seuls ne seront pas autorisés à partir avant 16 h.
6. INSCRIPTION
 Service d’animation  9 h à 16 h  180 $
Des rabais sont applicables pour l’inscription de plus d’un enfant.
 Service de garde pour l’été complet  7 h à 9 h et 16 h à 17 h 30  110 $
 Service de garde à la carte  7 h à 9 h et 16 h à 17 h 30  30 $ par semaine
Veuillez cocher les semaines désirées.
Cochez




1)
2)
3)
4)
Dates
27 juin au 1er juillet
4 juillet au 8 juillet
11 juillet au 15 juillet
18 juillet au 22 juillet
Cochez




5)
6)
7)
8)
Dates
25 juillet au 29 juillet
1er au 5 août
8 au 12 août
15 au 19 août
Pour l’émission du relevé 24
À quel nom devons nous émettre le relevé 24 ? Numéro d’assurance sociale :
Encerclez la taille désirée :
Chandail du camp de jour
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7. AUTORISATION DES PARENTS
•
La Municipalité de Saint-Charles-Borromée prendra des photos et/ou des vidéos au cours
des activités de mon enfant durant l’été, je l’autorise à se servir de ce matériel en tout ou en
partie à des fins promotionnelles. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété de la
Municipalité de Saint-Charles-Borromée.
 J’autorise la Municipalité à se servir des photos prises de mon enfant.
 Je n’autorise pas la Municipalité à se servir des photos prises de mon enfant.
•
Si des modifications concernant l’état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou
pendant la période du camp de jour, je m’engage à transmettre cette information à la
direction du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec l’animateur de mon enfant.
L’omission d’informations essentielles au sujet de l’enfant peut entrainer l’expulsion de
ce dernier, et ce, sans remboursement.
•
En signant la présente, j’autorise le camp de jour de la municipalité de Saint-CharlesBorromée à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du camp de jour de la
municipalité de Saint-Charles-Borromée le juge nécessaire, je l’autorise également à
transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de
santé communautaire.
•
Je m’engage à collaborer avec la direction du camp de jour de la municipalité de SaintCharles-Borromée et à venir la rencontrer en cas de besoin.
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Nom et prénom du parent ou tuteur
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Signature du parent ou tuteur
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Date
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