CAMP DE JOUR ÉTÉ 2013 - Saint

CAMP DE JOUR ÉTÉ 2013 Important : Remplir 1 formulaire d’inscription / enfant.
Nom : _____________________________________
Prénom : _____________________________
Âge :
Sexe :
_____________________________________
ÉCOLE DES HAUTBOIS
Service de garde :
_____________________________
ÉCOLE À L’ORÉE-DES-BOIS
Mon enfant fréquentera le service de garde Le Lionceau
Programmes :
Semaine
Date
1
26 juin au 28 juin
2
02 juillet au 05 juillet
Camping Donald
3
08 juillet au 12 juillet
Royaume de Nulle part
4
15 juillet au 19 juillet
Camping Donald
5
4 à 5 ans
Camp régulier
Art
Sport
Sorties
6
29 juillet au 02 août
Beach Club
Pointe-Calumet
Camping Donald
7
05 août au 09 août
Funtropolis
12 août au 16 août
Beach party
École des Hautbois
22 juillet au 26 juillet
8
Total :
Rabais estival :
___x 20.00$
___ x 75.00$
___ x 85.00$ ___ x 85.00$
_________$
_________$
_________$
_________$
Max. 100 $
Max. 400 $
Max. 450 $
Max. 450 $
Nom
Rabais
inclues
_________$
Sous-total
$
1e (aucun rabais)
2 (25%)
$
3e (50%)
$
4e (gratuit)
$
5e (gratuit)
$
e
$
e
6 (gratuit)
Total :
$
Réservé au responsable
Montant à payer : _______________________________
No reçu :
Nombre d’enfants :
_____________________
_______________________________
Noms des autres enfants : ______________________________________________________________________
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
IDENTIFICATION DE L’ENFANT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Date de naissance :
Chandail
(cocher la grandeur
Âge :
Sexe :
Enfants
P
M
G
Adulte
P
M
G
IDENTIFICATION DES PARENTS
Nom et prénom (père) :
Téléphone maison :
Cellulaire :
Travail :
Cellulaire :
Travail :
Nom et prénom (mère) :
Téléphone maison :
Courriel du père ou de la mère :
Nom :
Reçu pour impôts
NAS :
FICHE MÉDICALE DE L’ENFANT
No d’assurance maladie :
Date d’expiration :
Allergies ou problèmes de santé :
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, précisez :
Troubles de comportement,
déficience physique ou psychologique :
Si oui, précisez :
Médicaments :
Si oui, précisez :
EN CAS D’URGENCE (AUTRE QUE LES PARENTS)
Nom :
Tél :
Lien :
Nom :
Tél :
Lien :
Je déclare que tous les renseignements fournis sont exacts et j’autorise les responsables du camp de jour de SaintColomban à intervenir en cas d’urgence et à diriger mon enfant vers des soins adéquats. Si des informations sur la situation de l’enfant (problèmes de comportement, maladie, etc.) ne sont pas mentionnées lors de l’inscription, la direction du camp se réserve le droit de refuser l’enfant au camp de jour, sans remboursement. J’autorise également le
camp et la ville à utiliser les photographies ou images qui seront prises pendant la période estivale.
Signature du parent ou tuteur : ________________________________________________________________
330, montée de l’Église, Saint-Colomban, Qué, J5K 1A1
Téléphone: 450 436-1453
Télécopieur: 450 436-5955