Demande de paiement - Indemnité de licenciement inaptitude

PRÉVOYANCE
—
DEMANDE DE PAIEMENT
Personnel cadre et non cadre
Indemnité spéciale de licenciement et indemnité de préavis
pour inaptitude suite à maladie professionnelle ou accident
de travail
Convention collective nationale des Entreprises artisanales
de la boulangerie et boulangerie pâtisserie [n° 3117]
RETOUR DU DOCUMENT : AG2R LA MONDIALE - Pôle alimentaire Centre de gestion - 26 rue de Montholon - 75305 PARIS CEDEX 09
Pour toute question concernant la constitution de ce
dossier, appelez-nous au
0 972 672 222
(appel non surtaxé)
ENTREPRISE
Nom et adresse de l’employeur : _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
N° de SIRET :
P
N° de contrat Prévoyance :
Personne à contacter : ________________________________ Téléphone :
E-mail :___________________________________________________________________________
Adresse de correspondance (si différente de l’adresse de l’employeur) : ______________________
_________________________________________________________________________________
Téléphone :
RAPPEL DES DISPOSITIONS DE L’ART. 32
Rupture du contrat de
travail délai congé
En cas de licenciement ou
de démission d’un salarié, la
durée du préavis est fixée
ainsi qu’il suit :
•• si le salarié a moins de
6 mois d’ancienneté, la
durée du préavis est d’une
semaine réciproquement,
•• si le salarié a plus de 6 mois
et moins de 2 années
d’ancienneté, l’employeur
doit à son salarié un mois
de préavis, et le salarié
doit à son employeur une
semaine de préavis,
•• si le salarié a plus de 2 années d’ancienneté, l’employeur doit à son salarié 2
mois de préavis, et le salarié
doit à son employeur 2
semaines de préavis.
IMPORTANT
Tout dossier incomplet sera
retourné pour complément
de pièces ou de renseignements.
(1) P
our les travailleurs handicapés : cf. article
L.5213-9 du Code du travail.
(2) Les salaires pris en compte pour le calcul
de l’indemnité à rembourser ne peuvent
excéder les salaires de la grille nationale
(ou départementale, si elle existe) de la
profession.
(3) Indemnité de départ en retraite de la
Convention Collective Nationale des
Entreprises artisanales de la boulangerie
et boulangerie pâtisserie (n° 3117).
SALARIÉ
NOM : _______________________________________________________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : ______________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
N° de Sécurité sociale :
Date d’embauche dans le fonds de commerce :
Date de licenciement :
Ancienneté dans le fonds de commerce :
an(s)
mois
jours
Indemnité de licenciement
Le salaire à prendre en considération pour le calcul de l’indemnité de licenciement est :
•• le douzième de la rémunération des douze derniers mois précédant le licenciement,
•• ou selon la formule la plus avantageuse pour l’intéressé, le tiers des trois derniers mois, étant entendu
que, dans ce cas, toute prime ou gratification de caractère annuel ou exceptionnel qui aurait été versée
au salarié pendant cette période, ne serait prise en compte que prorata temporis.
Cette indemnité de licenciement ne se cumule pas avec toute autre indemnité de même nature.
Montant du salaire à prendre en compte : ___________ €
Montant de l’indemnité à rembourser :
•• A/ Jusqu’à 10 ans d’ancienneté 1/5 de mois par année d’ancienneté :
__________ €
•• B/ Au-delà de 10 ans d’ancienneté 1/5 + 2/15, soit 1/3 de mois par année d’ancienneté :
__________ €
•• Total (A + B) x 2 = _________ €
Indemnité de préavis(1)
Le salaire à prendre en considération(1) pour le calcul de l’indemnité de préavis est la rémunération que le
salarié aurait perçue s’il avait travaillé pendant le préavis légal (art. 32 de la CCN)
•• C/ Montant de l’indemnité à rembourser : _________ €
•• D/ Montant du règlement AG2R RÉUNICA Prévoyance avec charges patronales (C x 1,52) : __________ €
Indemnité spéciale de départ à la retraite pour les salariés de plus de 55 ans
•• A/ Indemnité de départ en retraite théorique (2) : __________ €
•• B/ Indemnité de licenciement : __________ €
•• Total (A – B) = __________ €
AG2R RÉUNICA Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale, membre d’AG2R LA MONDIALE - 104-110, boulevard
Haussmann 75008 Paris - Membre du GIE AG2R RÉUNICA
JUSTIFICATIFS À PRODUIRE
•• Relevé d’identité bancaire (RIB) de votre fonds de commerce.
•• Document de la Sécurité sociale reconnaissant la maladie professionnelle.
•• Fiche médicale précisant que l’inaptitude résulte de la maladie professionnelle ou de l’accident du
travail.
•• Attestation sur l’honneur figurant ci-dessous à faire compléter par le salarié licencié.
•• Photocopie de la feuille de paie précisant le montant de l’indemnité de licenciement et de l’indemnité
compensatrice de préavis.
•• Photocopie du reçu pour solde de tout compte dûment signé par le salarié.
•• Photocopie de la lettre de licenciement.
ATTESTATION SUR L’HONNEUR À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT
À compléter par le(la) salarié(e) licencié(e)
Je soussigné, M. ______________________________________________________________, certifie
sur l’honneur que mon employeur, M. _______________________________________,
m’a versé la somme de ______________ €, représentant le montant de mon indemnité de licenciement
et de préavis.
Fait à : _____________________________
Date :
Pour valoir ce que de droit, signature :
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Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès,
d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA
MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.
062016-51756
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