Formulaire de demandes AIDE FINANCIERE V2

N° : ST 82/TH13/ 11-10
Cadre réservé au Service
du travail
FORMULAIRE DE DEMANDE
D’AIDE FINANCIERE
D
N°
Ouvrir et maintenir l’emploi aux personnes en situation de handicap
Cochez le motif de la demande Mention obligatoire
Adaptation des machines ou outillages
Accès et aménagement des lieux de travail
Aménagement du poste de travail
Autres :……………………………………
Employeur :
Salarié concerné :
Raison Sociale (ou nom et prénom) :……………………
…………………………………………………………..
N° TAHITI :………………… N° RC : ………………..
N° CPS :………………Code APE : |__| |__| |__| |__| |__|
Adresse postale :…………………………………………
…………………………………………………………...
Code postal : |__| |__| |__| |__| |__|
Adresse géographique : ………………………………….
……………………………………………………….…..
M.
Mme
Mlle
Nom :…………………………………………………….
Prénoms :.………………………………………………..
…………………………………………………………...
Date de naissance : …../….../…..
Lieu de naissance :……………………………………….
Portable :…………………………………………………
Adresse postale :…………………………………………
…………………………………………………………...
Code postal : |__| |__| |__| |__| |__|
E-mail :………………………@………………………..
Ville :…………………………………………………….
Tél. :…………………………. Fax : ……………………
Tél. :…………………………. Fax : ……………………
Personne à contacter :
M.
Mme
Mlle
Nom :……………………………………………………
E-mail :………………………@………………………..
Contrat de travail :
Prénom :…………………………………………………
Fonction :………………………………………………..
Tél. :…………………………. Fax : ………………….
E-mail :…………………………………………………..
Représentant légal :
M.
Mme
Mlle
Nature du contrat :
À durée déterminée
À durée indéterminée
Contrat d’apprentissage
Nom :……………………………………………………
Prénom :…………………………………………………
Durée hebdomadaire de travail effectuée :…………….h
Qualité :…………………………………………………
Adresse:…………………………………………………
…………………………………………………………...
Code postal : |__| |__| |__| |__| |__|
Date de début du contrat : …../….../…..
Date de fin de contrat : …../….../…..
Oui
Non
Ville :……………………………………………………
Contrat aidé par le Pays ?
Tél. :…………………………. Fax : ………………….
Si oui préciser l’intitulé :………………………………...
E-mail :…………………………………………………..
…………………………………………………………...
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Attention !
Ο
L’obligation de l’employeur en matière de financement est la suivante : l’employeur doit fournir le minimum
nécessaire pour que ces salariés puissent exercer leurs fonctions et pour que les dispositions en matière d’hygiène et
sécurité soient respectées.
Ainsi, une fois le type d’aménagement défini en concertation avec les différents organismes qui peuvent conseiller
l’entreprise et son employé dans ce domaine, il faut envisager le financement de l’aménagement.
L’employeur doit financer l’aménagement du poste de travail de son salarié. Il pourra bénéficier, le cas échéant, d’un
remboursement partiel de cette adaptation.
Statut du salarié :
Situation de l’employeur :
Effectif de l’établissement : ___________________
Reconnaissance travailleur handicapé délivrée par
la COTOREP
- Etes-vous soumis à l’obligation d’emploi ?
Oui
Combien : ____________
Non
Titulaire d’une rente d’accident du travail ou d’une
maladie professionnelle
- L’établissement emploie-t-il des personnes
handicapées ?
Oui Combien : ____________
Titulaire d’une pension d’invalidité
Non
Dates de validité du justificatif du statut :
Valable du …../….../….. au …../….../…..
- Avez-vous déjà pris en charge des aménagements ?
Oui
ou
attribué à titre définitif
Non
Si oui :
- De quel montant ?……………………………………
Nature du handicap :
- De quel type ?………………………………………..
…………………………………………………………
Déficience visuelle
Déficience auditive
Maladie invalidante
Déficience motrice
Autres :……………………………………….
Description du poste à occuper :
…………………………………………………
Niveau de formation :
…………………………………………………
Niveau égal ou supérieur à la licence
…………………………………………………
Niveau BTS ou DUT
…………………………………………………
…………………………………………………
Niveau baccalauréat technique ou Brevet de
technicien
…………………………………………………
Niveau BEP ou CAP
…………………………………………………
Niveau Brevet des Collèges
…………………………………………………
Sans qualification
…………………………………………………
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Description Technique du projet :
Emploi : ……………………………………………
Poste créé
Poste existant
Description des tâches : …………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Cet encadré est réservé à la description technique de votre projet. Il donne un éclairage à l’équipe chargé
d’instruire votre demande.
(Si vous manquez de place, n’hésitez pas à poursuivre sur papier libre)
Description de l’aménagement et des améliorations attendues :
Vous pouvez préciser le nom et la fonction de ou des personnes qui vous ont éventuellement accompagnée(s) à réaliser
cette description : _________________________________________________________________________________
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Justificatifs :
Documents à joindre au dossier complété et signé par l’employeur et le salarié :
(Cocher si le document est présent dans le dossier)
La copie du contrat de travail signé de l’employeur et du salarié handicapé
La copie du bulletin de salaire du 1er mois de travail effectif
La copie du justificatif du statut de personne handicapée
La description technique du projet
3 devis estimatifs
1 facture acquittée
L’avis du Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail CHSCT ou à défaut des délégués
du personnel
L’avis circonstancié du médecin du travail sur les études et aménagements envisagés
Le relevé d’identité bancaire de l’employeur
La copie du dernier avis d’aptitude médicale
Le service du travail se réserve la possibilité de demander toutes pièces justificatives
complémentaires.
Partie à remplir par l’employeur et le salarié Mentions obligatoires
L’employeur et le salarié certifient sur l’honneur l’authenticité des pièces justificatives transmises et des
informations communiquées dans le dossier et reconnaissent, en tant que cosignataires de cette demande d’aide,
être responsables conjointement et solidairement vis-à vis de l’équipe en charge du FIPTH. Ils sont informés
qu’ils s’exposent à des poursuites pénales en cas d’usage de faux et de déclaration mensongère.
Fait à ………………………………, le ……. ../………/………..
Signature du salarié :
Signature de l’employeur ou de son représentant
légal et cachet de l’entreprise :
Merci d’adresser votre formulaire dûment rempli au :
Service du travail, Imm. Papineau – rue Tepano JAUSSEN, 3ème étage
Fax : 83.32.00 – E-mail : [email protected]
BP : 4629 – 98713 PAPEETE
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