BUREAU DU CITOYEN LICENCE DE CHAT / CAT TAG
Transcription
BUREAU DU CITOYEN LICENCE DE CHAT / CAT TAG
BUREAU DU CITOYEN LICENCE DE CHAT / CAT TAG Formulaire/Form no 2 LANGUE DE CORRESPONDANCE / LANGUAGE OF CORRESPONDENCE Heures d’ouverture Lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30 Français Anglais French English Opening hours Monday to Friday from 8:30 a.m. to 4:30 p.m. ► PROPRIÉTAIRE / OWNER Nom / Name Prénom / Surname Adresse / Address Code postal / Postal code Téléphone résidence / Telephone (home) Téléphone bureau / Telephone (office) Courriel / E-Mail Address Notes Mode de paiement / Payment Comptant Cash ► PREMIER CHAT / FIRST CAT Chèque Check Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only Date d’émission de la licence 2011 / No de licence 2011 / Licence no. 2011 Coût de la licence / Cost of the licence Issuing date 2011 Gratuite Nom / Name Période de validité / Validity period er st st 1 janvier au 31 décembre 2011 / January 1 to December 31 2011 Race / Breed Âge / Age Vétérinaire / Veterinary Mois / Months : Années / Years : Sexe / Sex Mâle / Male Couleur / Color Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no. No Tatouage / Tattoo no. Date de vaccination / Vaccination date Date de stérélisation / Neutered date Femelle / Female ► DEUXIÈME CHAT / SECOND CAT Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only Date d’émission de la licence 2011 / No de licence 2011 / Licence no. 2011 Coût de la licence / Cost of the licence Issuing date 2011 Gratuite Nom / Name Période de validité / Validity period Race / Breed Vétérinaire / Veterinary er st st 1 janvier au 31 décembre 2011 / January 1 to December 31 2011 Âge / Age Mois / Months : Années / Years : Sexe / Sex Mâle / Male Couleur / Color Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no. No Tatouage / Tattoo no. Date de vaccination / Vaccination date Date de stérélisation / Neutered date Femelle / Female ► TROISIÈME CHAT / THIRD CAT Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only Date d’émission de la licence 2011 / No de licence 2011 / Licence no. 2011 Coût de la licence / Cost of the licence Issuing date 2011 Gratuite Nom / Name Période de validité / Validity period Race / Breed Vétérinaire / Veterinary er st st 1 janvier au 31 décembre 2011 / January 1 to December 31 2011 Âge / Age Mois / Months : Années / Years : Sexe / Sex Mâle / Male ► SIGNATURE Couleur / Color Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no. No Tatouage / Tattoo no. Date de vaccination / Vaccination date Date de stérélisation / Neutered date Femelle / Female INITIALES DE L’ÉMETTEUR / ISSUER’S INITIALS Toute fausse déclaration pourrait entraîner des procédures légales / Any false declaration may results in prosecution. 40.225 FA (12/2010)