BULLETIN D`INSCRIPTION ET D`ENGAGEMENT RENCONTRES

BULLETIN D’INSCRIPTION ET
D’ENGAGEMENT
RENCONTRES SAINT-HUBERT LOT
- samedi 01 octobre 2016, GRÉALOU Bulletin à adresser à François ALMAGRO
- Association de Saint-Hubert du Lot, Le bourg 46100 PLANIOLES LE CONCURRENT :
M, Mme, NOM : ………………………………………
PRENOM : ………………………………….
Adresse – CP – Ville : ………………………………………………………………………………………………..
CATÉGORIE :
Chasseur chien d’arrêt
Chasseur chien spaniel
Chasseur chien d’arrêt trialisant
Chasseur chien spaniel trialisant
Chasseresse chien d’arrêt ou spaniel
(trialisant ou non)
Junior (-20ans) chien d’arrêt
Ou spaniel
LE CHIEN :
• Nom du chien : ……………............................................................................................................................................
Race : ………………………………….......………………. Sexe : M / F
N° de LOF : …………………………………..
N° tatouage ou puce : ………………………………….
• Nom du chien : …………….............................................................................................................................................
Race : …………………………………………………………
Sexe : M / F
N° de LOF : …………………………………..
N° tatouage ou puce : ………………………………….
INSCRIPTION :
Engagement (2 chiens maximum) :
Nombre ….. x 22€ = ………€
Déjeuner
Nombre ….. x 20€ = ………€
:
Ci-joint un chèque de …………..€ à l’ordre de l’Association de Saint-Hubert du LOT
Je déclare me soumettre au règlement de l’épreuve.
Le ………………………………
à ………………………………………….
Signature