Surfing Paradise – Ocean Gate – La Pourlette - Spirit Surf-club
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Surfing Paradise – Ocean Gate – La Pourlette - Spirit Surf-club
Contesse Paco 31 Avenue Monseigneur Mouëzy 35000 Rennes Tel : 0687563218 [email protected] CLUB - FORMULAIRE 2016 Partenaires du Spirit Surf Club 2015 : Surfing Paradise – Ocean Gate – La Pourlette – Quai des Glaces – Chez Chanchan – La Crep' – Carrefour city – Authentic Surf Shop – Le bateau Îvre – La ville de Saint-Pierre Quiberon et Quiberon – Brantyno's – Maison Bihan – Le Gréement Communication Sport pratiqué : SURF ○ Longboard ○ Bodyboard ○ Bodysurf ○ Kneeboard ○ Stand up ○ Skateboard ○ Catégorie de Licence : Pratiquant ○ Compétition ○ Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Portable : Email : Taille de sweat (compétiteur) : Taille du T-shirt : Autorisation parentale 2015-2016 (Uniquement pour les mineurs) Je, soussigné ......................................................, demeurant a..................................................., autorise mon enfant t....................................... a pratiquer le surf, le bodyboard, le longboard, le bodysurf, le kneeboard, le stand-up, la natation comme sport de loisirs ou de compétition et de participer a tous les séjours, stages, réunions, entraînements ou compétitions de clubs, de comités, de ligues, fédérales ou inter- nationales. J’autorise également a ce que mon enfant soit surclassé(e) lors de compétitions ainsi qu’il soit hospitalisé ou pris en charge par des spécialistes, en cas de nécessité. « Bon pour autorisation parentale » Le / / 200 , a ........................................ ... Signature : Le dossier doit comporter : - Ce formulaire dûment complété et signé Signature du licencié : - Le chèque de cotisation de 40€ pour les pratiquants et 50€ pour les compétiteurs - Certificat médical de non contre-indication a la pratique du surf - Une photo d’identité