Association des Scouts du Canada District de la Saint

Association des Scouts du Canada
District de la Saint-Maurice
7350 Notre-Dame Ouest, Trois-Rivières G9B 1L8
Tél. : (819) 377-0110
Fax.: (819) 377-5045
[email protected]
Demande d’autorisation d’activité avec coucher (DAAC)
Identification de l’unité
Branche
Castor/Hirondelle
Louveteau/Exploratrice
Éclaireur/Intrépide
Nom et no. de l’unité
Nom et no. du groupe
Pionnier (e)
Aîné/e
Membres de l’équipe d’animation, aides de camps, cuistots, personnages, jeunes invités
Fonction
Nom
Âge
Form. Scoute
Autres form.
Date de l’activité
Date
Heure
Départ pour l’activité
Fin de l’activité
Nombre de participants
Masculin
Féminin
Total
Majeur (+ 18 ans)
Mineur
À quel niveau vos jeunes sont-ils impliqués
VCPREF
Vouloir
Choisir
Préparer
Réaliser
Évaluer
Fêter
Jeunes %
Anim. %
Association des
Scouts du Canada
Commentaire
Nom appliqué !%
Organisation Mondiale
du Mouvement Scout
Association des Scouts du Canada
District de la Saint-Maurice
7350 Notre-Dame Ouest, Trois-Rivières G9B 1L8
Tél. : (819) 377-0110
Fax.: (819) 377-5045
[email protected]
Information sur le terrain
Nom du terrain
Adresse
Téléphone
Chalet
Camping sauvage
Camping aménagé
Nomade
Nom du propriétaire et téléphone
Nomade spécifiez (canot, vélo, marche, etc.) :
Aide mémoire de sécurité
Nous possédons une trousse de premiers soins
Oui
Non
Nous possédons la fiche de santé de chaque jeune
Oui
Non
Nous possédons la fiche d’autorisation des parents de chaque jeune
Oui
Non
Notre programme de camp est conforme à ce qui est proposé dans le Module de formation TEC 1030 – Camps et
sortie de l’ASC
Oui
Non
Une formation ou une préparation adéquate a été ou sera donnée pour les activités à risques (exemples : activité
nautique, camping d’hiver, feu, utilisation d’outils, escalade…)
Oui
Non
Déclaration du responsable d’unité
Je, soussigné (e), affirme que tous les renseignements ci-inclus sont véridiques et complets.
Signature du responsable de l’unité
Téléphone
Autorisation du chef de groupe
Connaissant les exigences qu’amènent la tenue d’une activité avec coucher et après avoir pris connaissance du
programme, j’appuie l’équipe d’animation et j’approuve la tenue de l’activité.
Signature du chef de groupe
Téléphone
Autorisation du district
Après avoir pris connaissance de ce document, sur recommandation du chef de groupe, je crois que la sécurité des
jeunes et les valeurs scoutes sont respectées et conformes aux normes du mouvement.
Signature de l’adjoint de branche
Association des
Scouts du Canada
Date
Organisation Mondiale
du Mouvement Scout