ZOO DE BEAUVAL ET LES CHATEAUX DE LA LOIRE

AUTORISATION PARENTALE
Obligatoire pour les mineurs de moins de 18 ans, à remplir par
les parents ou responsables légaux.
Je soussigné(e), Madame ou Monsieur _____________________________
Domicilié(e) __________________________________________________
autorise le mineur désigné ci-joint à participer à la sortie de ski
du ___ / ___ / ______
à la station de _______________________________________________
Organisée par SKIMANIA / TRAVEL MANIA.
L’assistance secours sur pistes est automatiquement incluse pour la saison
2016/2017 et couvre les frais de prise en charge des secours sur pistes.
Je dégage TRAVEL MANIA de toute responsabilité en cas d’accident ou de
problèmes qui pourraient survenir lors de la sortie.
J’autorise TRAVEL MANIA à faire pratiquer tous les soins médicaux et
chirurgicaux nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente,
maladie contagieuse, ou toute infection grave, après consultation du mineur
par un praticien.
Nom et prénom de l’enfant : _____________________________
Né(e) le ___ / ___ / ____à _____________________________
Sexe : Féminin
Masculin
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
NOM : __________________ PRENOM : _________________
ADRESSE : __________________________________________
TEL : _________________ AUTRES TELS : _________________
___________________________________________________
Je certifie l’exactitude des renseignements portés à ce document.
DATE : ___ / ___ / ______
SIGNATURE:
Ce document devra être obligatoirement remis à l’accompagnateur au départ du car
Ligne directe : 04 72 72 59 59 – SKIMANIA est une marque commerciale de travel mania sas - 71 rue F. Mermet BP 20013 – 69811 TASSIN CEDEX
SAS Capital de 210 000 € - Li 069 97 0012 - SIRET 411 834 930 00041 - RCS Lyon B 411834930 - TVA intracommunautaire : FR88 411 834 930 00041