fiche sanitaire de liaison

FICHE SANITAIRE DE LIAISON
NOM : ----------------------------------------------------------------------------------Prénom : ---------------------------------------------------------------------------------Date de Naissance -----------/-----------/ 19-------…
KIDS (8 – 11 ans)
…
TEENS (11 - 13 ans)
…
JUNIORS (13 – 17 ans)
Seul cet imprimé est à remplir et à remettre impérativement lors de l’inscription. A noter qu’en
absence de ce document votre enfant ne pourra pas être accueilli sur le centre.
¾ Certificat médical
Je soussigné, Docteur ----------------------------------------------------certifie que Melle, M --------------------------né(e) le-------/------/--------à------------------------- ne présente à ce jour aucun
danger de contagion, et est médicalement apte à la vie collective et à la pratique des activités
suivantes :
…
Natation
…
Planche à voile
…
Trekking
…
Surf
…
Kite Surf
…
Body Board
…
Equitation
* cocher chaque activité concernée
¾ Maladies déjà contractées (faites une croix dans la ou les cases correspondantes)
… Scarlatine
…
Otite
… Rhumatismes
…
Asthme
…
…
Oreillons
Rougeole
…
Coqueluche
… Varicelle
…
Rubéole
…
Angines
Autres maladies : --------------------------------------------------------------------------------------------Allergies (asthme, médicamenteuses, alimentaires, autres) précisez : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
L’enfant mouille-t-il son lit ?
… OUI
…
Occasionnellement
S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?
…
OUI
…
NON
… NON
L’enfant suit-il actuellement un traitement ?
… OUI
… NON
Si oui, lequel -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dans ce cas n’oubliez pas de joindre l’ordonnance récente aux médicaments dans leurs emballages
d’origine..
Consignes particulières--------------------------------------------------------------------------------------------------------Fait à ………………………….. le …….. /………/……...
Signature et cachet (obligatoire) du
médecin consulté pour validation
1
Autorisation de soins médicaux :
A remplir par les parents. En l’absence de ce document, votre enfant ne pourra pas être accueilli sur
le centre.
Je soussignée
(nom et prénom de la personne exerçant l’autorité parentale)
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………..
Ville :…………………………………. Pays : ………………………………….
Tél. domicile : …………………….
Tél. bureau : ……………………….. Tél. portable :………………...
Autorise les responsables de Sport Travel à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui
pourraient être nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse
ou toute autre affection grave, après consultation d’un praticien, au mineur :
NOM :………………………………..
Né(e) le : ………/………/……………..
Prénom : …………………………………………..
Sexe : …………………………………………
En mon absence, la personne à prévenir en cas d’urgence est :
NOM :………………………………………….. Lien de parenté : …………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………
Pays : ………………….. Ville : ……………………………………
tél. portable : …………………………….Tél. domicile : ……………………….. Tél. bureau : …………………
Je m’engage à rembourser à Sport travel l’intégralité des frais médicaux et pharmaceutiques
déboursés éventuellement pour mon compte. J’ai pris bonne note que mon enfant devra verser à
l’arrivée du séjour 150 DH à titre de caution qui lui seront rendus à la fin du séjour, sauf dégradation
du matériel (sportif, hôtelier ou locaux). Je certifie exacts et sincères les renseignements portés cidessus, notamment en ce qui concerne l’âge de mon enfant, certains séjours étant réservés à des
tranches d’âges précises.
Assurances :
‰
Je reconnais avoir pris connaissance que Sport Travel est assuré uniquement en responsabilité
civile.
Fait à :
le :
Signature (obligatoire, précédée de la mention ‘lu et approuvé’) :
¾ A remplir uniquement si vous ne venez pas chercher votre enfant
Autorisation de retour seul à domicile :
‰
Autorise mon fils ou ma fille ( dont le nom est mentionné sur ce formulaire) à se rendre non
accompagné(e) à l’adresse ci-dessous : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
A l’issue de son voyage retour avec Sport Travel en empruntant le transport en commun
Fait à : ……………………………
Le : ………………………………..
Signature (obligatoire, précédée de la mention ’lu et approuvé’) :
2