DEMANDE DE RÉSILIATION D`ABONNEMENT AU RÉSEAU D`EAU

 DEMANDE DE RÉSILIATION D’ABONNEMENT AU RÉSEAU D’EAU DE LA COMMUNE DE LIMEUIL CONTRAT N°………… Partie à compléter, datée et signée par l’abonné Je soussigné(e), Monsieur et/ou Madame, Mademoiselle (1),…………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………joindre la copie d’une pièce d’identité demeurant à : ……………………………………………………………………………… Tél. Fax e‐mail : …………………………………………………………………………… Demande la résiliation de mon abonnement à usage domestique au service des eaux desservant le bien sis à : Limeuil‐ lieu dit……………………………………………………………………………,référence cadastrale section n°……………………..….. Je demande la fermeture de mon branchement par le service des eaux : oui - non (1)
La résiliation de mon contrat d’abonnement prendra effet à la date de relève de l’index, sauf conditions particulières
en accord avec le service des eaux de Limeuil.
La facture de solde devra être adressée à : ……………………………………………………………………………
Les renseignements ci-dessus, qui font l’objet d’un traitement informatisé, sont strictement réservés aux besoins des
services de l’eau et de l’assainissement. En vertu de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification des données vous concernant. (1) rayer les mentions inutiles
(2)
Partie à compléter par le service des Eaux de Limeuil Compteur n° Diamètre Marque Date d’entrée dans les lieux Date du relevé Personne ayant relevé le compteur Consommation en m3 Reporter les chiffres noirs seulement Fait à Limeuil, le…………..
Signature de l’abonné (lu et approuvé manuscrit) :
24510 LIMEUIL
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Tél. 05 53 63 30 89
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Fax 05 53 63 30 31
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e-mail: [email protected] p.1