DEMANDE DE RESILIATION DU CONTRAT D`ABONNEMENT

Tél 04.94.13.82.10
Fax 04.94.13.82.01
[email protected]
DEMANDE DE RESILIATION DU CONTRAT D’ABONNEMENT
Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………………………………………………………
Demande la résiliation de mon contrat d’abonnement à la distribution d’eau potable et à
l’assainissement collectif (rayer la mention inutile) pour l’immeuble situé à l’adresse suivante :
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Renseignements pratiques :
N° du compteur d’eau :………………………………………………….
Index relevé :…………………………………………………………………
Date de relève :……………………………………………………………..
Date de départ :…………………………………………………………….
Ma nouvelle adresse pour l’envoi de la facture de fin de compte :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Tél fixe :………………………………Tél port. :……………………………….Adresse mail :………………………………………...
Si vous étiez propriétaire, joindre une attestation de vente.
 Si vous étiez locataire, coordonnées du propriétaire :
Nom :……………………………………………………………
Prénom :……………………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………
Téléphone :……………………………………………………………….
Fait à …………………………………………………le………………………………………. Signature :
Cet imprimé doit être complété, signé, et retourné à l’adresse suivante :
Mairie de Puget-Ville, Service des Eaux ,368 rue de la Libération 83390 PUGET-VILLE