fiche d`inscription atelier anniversaire

FICHE D'INSCRIPTION ATELIER ANNIVERSAIRE
Samedi ………………………………2015
De 14h à 17h ou 14h30 à 17h30 (merci d’entourer l’horaire souhaité)
Nom:.........................................................
Prénom:....................................................
Adresse:....................................................
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Tél:............................................................
Mail:..........................................................
Nombre et âge des participants………………….
Tarifs: 22€ par enfant
100€ pour 5 enfants
200 pour 10 enfants
(prévoir 60€ supplémentaire pour le montage du film)
La fiche est à imprimer, à remplir puis à renvoyer avec un chèque d’acompte de 50€ à
l’ordre des amarres du 7eme art à l'adresse suivante :
Les amarres du 7° art, 110 rue Gabriel Husson, 93230 romainville
Ou par mail : [email protected]
Renseignements supplémentaires : 06 15 25 01 98
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AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE
Je soussigné(e) …………………………………………………….
demeurant …………………………………………………….
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Autorise la Péniche Cinéma
-à capter l‘image des enfants présents pour le film réalisé dans le cadre de l’atelier
cinéma « fais ton film d’anniversaire »
-à diffuser le film ainsi réalisé, dans un cadre strictement non commercial, sur le site
internet de la Péniche Cinéma et lors de festivals de courts-métrages
Fait à ……………………………………
le ……………………………………
Signature