BULLETIN d`inscription CANCER GO Hommes

 BULLETIN D’INSCRIPTION Et D’ENGAGEMENT
DIMANCHE 11 SEPTEMBRE 2016
« CANCER GO Hommes ! »
Parcours:
(
)*-Parcours « Marche » : 5 Kms
(Louvigny- Bretteville Sur Odon- Caen)
( )*-Parcours « Course ou relais» : 15 Kms
(Baron sur Odon- Fontaine Etoupefour- Eterville -Louvigny- Bretteville Sur Odon- Caen)
( )*Course- ou Relais ( )* pour relais 1 ( ) ou pour relais 2 ( )
* mettre une croix au niveau de votre choix
Participant :**
Nom : …………………………
Prénom :……………………
Adresse : ………………………………………………………………………………..
Code postal :…………………
Ville :………………………………
Email :……………………….. ………….
Tel. :…………….. Portable :……………………...
Nationalité : …………………
Date de naissance : …../…./…….
obligatoire)
(Pour les moins de 18 ans , autorisation parentale
Si choix Parcours « Course ou relais» n° de licence :…………………………..
Club :………………….
Non licencié joindre automatiquement un certificat médical de non-contre indication à la pratique de
la course à pied.
Inscription:
( ) Femme
( ) Homme
( ) Enfant
Femme ou enfant:
-Invitation -Don possible d ‘un montant de : ………..…€ ( Tee-Shirt pour enfant 6 € (option non obligatoire)
Taille pour Tee- Short: ( )S ( )M ( )L ( )XL
( ) XXL
Homme:
-Les frais d’inscription pour les Hommes sont de 13€, réduits à 10€ pour les inscriptions effectuées
avant le 15 août 2016, et 14€ le jour de l’évènement
-OU/ et Don possible d ‘un montant de : ………..….
Taille pour Tee- Shirt: ( )S ( )M ( )L ( )XL
Date :
………………………
( ) XX
Signature :
Une fiche d’inscription par participant- Chéque à l’Ordre de Culture’S en Folie à adresser conformément au
règlement de la manifestation ou suivant les lieux indiqués sur le site (www.culturesenfolie.com) et sur
Facebook.com/CANCERGOHOMMES
**Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la manifestation « CANCER GO Hommes ! et
m’engage à le respecter. Ce règlement est consultable sur le site : www.culturesenfolie.com page
« CANCER GO Hommes ! » ou sur la page Facebook «facebook.com/CANCERGOHOMMES »