Fiche Inscription Club Paris

FICHE D’INSCRIPTION
Saison 2016-2017
Nom : _________________________________ Prénom : _________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / _______
F
Sexe : M
Lieu de naissance : _________________________________ Nationalité : _________________________
Adresse :____________________________________________________________________________________
Code postale : _______________ Ville : _______________________________________________________
Téléphone : __________________________________________________________________________________
Email : ______________________________________________________________________________________
PERSONNE À PRÉVENIR : ______________________________________________________
Téléphones : __________________________________________________________________
COTISATIONS :
Adulte (17 ans et plus) : 170 € pour 10 cours.
Chèques à l’ordre de l’association Dynamique 75.
LIEUX ET HORAIRES DES COURS :
Centre Sportif Fragonard, 10 rue Fragonard, 75017 Paris de 13h30-16h30.
DATES DES 10 COURS (à raison de 1 par mois) :
De septembre à décembre 2016 : samedi 24 septembre, samedi 8 octobre, samedi 19
novembre et samedi 3 décembre.
De janvier à juin 2017 : samedi 14 janvier, samedi 11 février, samedi 18 mars, samedi 8
avril, samedi 13 mai et samedi 10 juin.
- Je joins à mon inscription un certificat médical de moins de 3 mois. Je suis prévenu que je ne pourrai pas commencer
mon activité avant d’avoir pu fournir un certificat médical d’aptitude à la pratique du sabre laser de moins de 3 mois
-J’accepte à ce que mes coordonnées soit transmises aux partenaires de l’Académie de Sabre Laser de Paris Dynamique 75 : OUI
NON
- J’autorise l’Académie de Sabre Laser de Paris - Dynamique 75 à me photographier ou me filmer et à utiliser ces
images ou vidéos : OUI
NON
ATTENTION : aucun remboursement ne sera effectué en cas d’arrêt de mon activité.
Je déclare adhérer à l’Académie de Sabre Laser de Paris - Dynamique 75 et m’engage à me
conformer aux statuts et règlements intérieurs de l’association.
Fait à : ___________________________ le : ____ / ____ / _______
Signature du membre :
Merci de joindre une photo d’identité
INFORMATIONS CONCERNANT L’ASSURANCE :
Indépendamment des garanties souscrites avec votre licence de la Fédération Sportive et Gymnique du Travail, la souscription à une assurance
« individuelle accident » avec des capitaux complémentaires est facultative mais conseillée. L’Académie de Sabre Laser de Paris - Dynamique
75 vous informe de votre droit d’accès et de rectification des informations collectées qui feront l’objet d’un traitement informatique (art.32.6°, loi
n° 78-17 du 06/01/1978). Ce droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club.