PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent

Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (PER) menant au
certificat pour les surspécialistes
PER-sub: Multi-source Feedback (MSF)
E : VÉRIFICATION
LES PERSONNES DE RÉFÉRENCE
Child Formulaire
and Adolescent
PsychiatryPAR
(CAP)
(PR) – Pathologie judiciaire
Veuillez fournir le nom de personnes qui connaissent votre champ de pratique pour
chacune des catégories suivantes. Nous communiquerons avec ces personnes pour obtenir
leurs commentaires sur votre pratique.
Une autorisation de divulguer des renseignements pour chaque personne de référence
doit être jointe au présent formulaire (voir le formulaire F).
À l’usage exclusif du Collège royal :
Numéro d’identification du Collège royal :
Identification du candidat
Nom
:
Prénom :
A : Identification de la première personne de référence - collègue non médical
Titre/poste :
Nom :
Coordonnées de la première personne de référence
Nom et numéro de la rue
Ville
Province
No de téléphone
No de télécopieur
Numéro d’appartement
Pays
Code postal
Courriel
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certificat pour les surspécialistes
PER-sub: Multi-source Feedback (MSF)
E : VÉRIFICATION
LES PERSONNES DE RÉFÉRENCE
Child Formulaire
and Adolescent
PsychiatryPAR
(CAP)
(PR) – Pathologie judiciaire
B : Identification de la deuxième personne de référence - collègue médical
Titre/poste :
Nom :
Coordonnées de la deuxième personne de référence
Nom et numéro de la rue
Ville
Province
No de téléphone
No de télécopieur
Numéro d’appartement
Pays
Code postal
Courriel
C : Identification de la troisième personne de référence – avocat
Titre/poste :
Nom :
Coordonnées de la troisième personne de référence
Nom et numéro de la rue
Ville
Province
No de téléphone
No de télécopieur
Numéro d’appartement
Pays
Code postal
Courriel
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certificat pour les surspécialistes
PER-sub: Multi-source Feedback (MSF)
E : VÉRIFICATION
LES PERSONNES DE RÉFÉRENCE
Child Formulaire
and Adolescent
PsychiatryPAR
(CAP)
(PR) – Pathologie judiciaire
D : Identification de la quatrième personne de référence – membre de l’équipe
d’enquête sur les décès
Titre/poste :
Nom :
Coordonnées de la quatrième personne de référence
Nom et numéro de la rue
Ville
Province
No de téléphone
No de télécopieur
Numéro d’appartement
Pays
Code postal
Courriel
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