Fiche Inscription 2015-2016 - Centre Karaté Francheville

C.K.F
Photo d'iden+té
Centre de Karaté Franchevillois
1 rue du Robert
69340 FRANCHEVILLE
contact@karate-­‐francheville.fr
www.karate-­‐francheville.fr
Fiche INDIVIDUELLE d'inscripaon saison 2015 -­‐ 2016
Professeur :
Président :
Vice-­‐président :
Secrétaire :
Secrétaires adjoints :
Trésorière :
Trésoriers adjoints :
DOSSIER :
Jean-­‐Marc CORDIER
06 76 04 88 43
Sahmi BENBOUZID
06 12 60 35 08
David SOURAIN
Laurent TRIGANON
Carole CLEISS / Catherine LABORDE / Virginie SCHAMSCHULA
Virginie VOS
Isabelle LEGOFF / Olivier CLEISS
NOM :
complet
incomplet
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
E-­‐mail :
Téléphone :
TARIFS DES COTISATIONS
ACTIVITES PROPOSEES
Tarif
Baby Karaté (5-­‐7 ans)
Karaté enfants et ado (donne accès au Body selon accord du professeur)
125 €
145 €
Karaté adultes (donne accès à toutes les disciplines)
225 €
Body Karaté
145 €
SELECTION DE L' ACTIVITE CHOISIE
…………………………………………………………………………………………
………………………………..
Remise 10% à par+r de 2 personnes inscrites d'une même famille -­‐10%
(à calculer sur le MONTANT DE LA COTISATION CHOISIE)
TOTAL =
+ 36€
LICENCE OBLIGATOIRE
=
TOTAL A PAYER
MODE DE PAIEMENT
Mode de Règlement (*)
N°
Échéance
Chèque
Chèque
Chèque
Chèque
Espèces
Carte M'RA
(*) Demande de reçu : OUI (envoyé fin octobre)
NON
Tournez S.V.P.
Montant
C.K.F
Centre de Karaté Franchevillois
[email protected]
CERTIFICAT MEDICAL A JOINDRE et DOCUMENTS A REMPLIR
OBLIGATOIREMENT pour valida+on de votre inscrip+on
Pour des raisons d'assurance, la par9cipa9on au cours ne sera autorisée qu'après :
Remise du cer9ficat médical -­‐ règlement de la co9sa9on -­‐ licence FFKAMA
*
CERTIFICAT MEDICAL :
*
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE dès le 1er cours
Je soussigné …………………………………………… responsable légal de l'enfant ……………………………………..
autorise le club à prendre toutes les disposi+ons nécessaires en cas d'accident durant un cours.
Je dois m'assurer de la présence du professeur avant chaque début de cours. En son absence,
mon enfant reste sous ma responsabilité. Dès la fin du cours, le club est dégagé de toute responsabilité
concernant l'enfant.
*
EQUIPEMENT et REGLEMENTATION DU CLUB
Je m'engage à fournir à mon enfant la tenue et les protec+ons nécessaires à la pra+que du karaté
(kimono, gants, protège-­‐+bias/pieds/poitrine/dents, coquille, …)
Je reconnais avoir pris connaissance des condi+ons d'inscrip+on et les avoir acceptées.
Date ……………………………………..
*
Signature précédée de la menaon "lu et approuvé"
DROIT A L'IMAGE Je soussigné( e )
……………………………………………………………………………………………………….
DONNE L'AUTORISATION
NE DONNE PAS L'AUTORISATION
au CKF de diffuser les photographies de mon enfant…………………………………………………………………………..
ou de moi-­‐même dans la presse ou sur le site internet, photographies prises dans le cadre des ac+vités
du CKF (entraînements, compé++ons, stages, manifesta+ons, fêtes, …)
Si l'autorisa+on est donnée, elle l'est à atre gracieux et est valable pour l'année spor+ve (Septembre à Juillet)
Elle peut être révoquée par l'interessé à tout moment par courrier recommandé au président de l'associa+on.
Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduc+on de ces photos devront respecter l'anonymat de la personne et ne devront pas porter akeinte à sa réputa+on.
Date ……………………………………..
Signature précédée de la menaon "lu et approuvé"