BAFA - Demande d`aide à la formation

BAFA
Demande d’aide à la formation
(stage de base)
Cette aide est attribuée par la Caf de la Mayenne, sous réserve d’appartenance au régime général de la Sécurité sociale et à
condition que le quotient familial soit inférieur à 686,02 €.
Coordonnées du demandeur :
Nom : .....................................................................................
Date de naissance ........./........../..............
Prénom : .............................................................................
Lieu de naissance : .........................................................................
N° de Sécurité sociale
Adresse complète : ……………..…………………………………………………………………………………………………........……………..
……………..…………………………………………………………………………………………………........……………..
……………..…………………………………………………………………………………………………........……………..
N° de téléphone :…………………………………….....
Adresse électronique :………………………......…...…..@............................
Situation “A”
Vous êtes fiscalement rattaché à vos parents
Nom et adresse de vos parents (uniquement si différente de la vôtre) ..
Situation “B”
Vous n’êtes pas rattaché fiscalement à vos parents
..........................................................................................
Vous êtes
Etudiant
Salarié
..........................................................................................
Autre situation (présicez) : ....................................
Perçoivent-ils des Prestations Familiales ?
Oui
Non (1)
Percevez-vous, à titre personnel, des Prestations Familiales ?
Si oui, de quel organisme ?
Si oui, de quel organisme ?
Caf
Msa
Autre : (Précisez nom et adresse)
........................................................................................
Caf
Msa
Autre : (Précisez nom et adresse)
Oui
Au chômage
Sans activité
Non (1)
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
.......................................................
.......................................................
Votre n° Allocataire
Leur n° Allocataire
BAFA - Demande d’aide à la formation
© Réalisation et impression : Caf de la Mayenne : mars 2010 / MAJ : 12/10/2015
(1) Vous devez obligatoirement joindre ces pièces supplémentaires :
- Tout document justifiant de l’appartenance au Régime Général de la Sécurité Sociale (Carte d’étudiant ou bulletin de salaire du
mois du stage ou attestation d’inscription à Pôle Emploi, etc …).
-> situation “A” : document concernant vos parents et situation “B” document vous concernant.
- Un relevé d’identité bancaire pour effectuer le versement de l’aide.
- Une photocopie de la carte d’identité.
Pièce à joindre au dossier :
La copie de l’attestation de stage délivrée en fin de session (versement de l’aide à l’issue de chacun des stages).
Déclaration sur l’honneur
La loi rend passible d’amende ou
d’emprisonnement quiconque se
rend coupable de fraudes ou de
fausses déclarations (art L 5541du code de la sécurité sociale.
Art 44161 du code pénal)
L’organisme débiteur des
prestations familiales peut
vérifier l’exactitude des
déclarations qui lui sont faites
(Art L 583-3 du code de la
sécurité sociale).
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande sont exacts.
Le ..........................................
Signature :
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire dont le
destinataire est la Caisse d’Allocations Familiales. Cette loi vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant
auprès du Directeur de la Caisse d’Allocations Familiales qui verse les prestations.
*00000001020000000000*
0,06 € / mn
Pour nous téléphoner : 0 810 25 53 10
du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30
Pour nous écrire : Centre Allocataires Caf de la Mayenne - TSA 11239 - 72904 LE MANS CEDEX 9
Retrouvez tous nos modes de contact sur le www.caf.fr - rubrique “Ma Caf”