Sténoses artérielles des membres inférieurs : l`angio

chutes a été similaire dans les 2 groupes.
Aucun effet indésirable n’a été rapporté dans cet essai.
En somme une injection intramusculaire annuelle de vitamine D2 n’a pas
d’efficacité préventive vis-à-vis des
fractures non vertébrales. Il est heureux
que des équipes s’appliquent à vérifier
l’effet réel de traitements utilisés pragmatiquement, réputés exposer à peu
d’effets indésirables et peu coûteux.
Quand les résultats de ces essais ne
confirment pas le bénéfice escompté,
ces traitements sont inutiles et donc, de
toute façon, trop dangereux et trop
coûteux.
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Extraits de la veille documentaire Prescrire.
1- Prescrire Rédaction “Vitamine D et prévention des
fractures. Pour certaines personnes âgées en institution” Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 764-765.
2- Prescrire Rédaction “Calculs des voies urinaires
dus aux médicaments” Rev Prescrire 2000 ; 20 (207) :
434-437.
3- Smith H et coll. “Effect of annual intramuscular
vitamin D on fracture risk in elderly men and
women. A population-based, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial” Rheumatology 2007 ;
46 (12) : 1852-1857.
DIAGNOSTIC
Sténoses artérielles
des membres inférieurs :
l’angio-IRM alternative
à l’artériographie
G Selon les résultats d’une synthèse
de 58 études, l’angio-IRM est un examen très sensible (95 %) et très spécifique (97 %) pour localiser une sténose artérielle à l'origine d'une
artériopathie des membres inférieurs.
Les performances de l’angioscanner et
de l’échographie-doppler sont un peu
moins bonnes.
G Les effets indésirables sévères
semblent moins fréquents avec l’angio-IRM qu’avec l’artériographie
conventionnelle (environ 0,5 % versus 5 %).
L
’artériopathie des membres inférieurs est caractérisée par des sténoses
ou occlusions d’une ou plusieurs
artères de ces membres (1). Le plus
souvent, cette affection est asymptomatique (2). Lorsqu’elle est symptomatique, les signes cliniques varient
selon les patients et le stade évolutif
(1,2). Une artériopathie des membres
inférieurs est souvent évoquée en cas
de claudication intermittente (douleurs aux mollets survenant à la
marche et obligeant les patients à cesser de marcher) (2,3). Certains signes
physiques (abolition d’un pouls, souffle vasculaire, etc.) conduisent aussi à
suspecter cette affection (2). La mesure
de l’indice de pression systolique suffit généralement à affirmer le diagnostic (a)(3).
Lorsqu’une atteinte sévère est évoquée, par exemple face à des signes de
gravité (douleurs permanentes y compris au repos), d’autres examens non
cliniques sont souvent proposés pour
visualiser les éventuelles sténoses ou
occlusions artérielles, et fonder au
mieux une décision thérapeutique,
notamment chirurgicale : échographiedoppler, angioscanner, angio-IRM, ou
artériographie conventionnelle (1).
Parmi eux seule l’échographie-doppler est un examen non invasif réalisé
sans injection de produit de contraste.
Les autres exposent à des effets indésirables : l’angioscanner expose aux
radiations ionisantes et aux effets indésirables des produits de contraste iodés ;
l’angio-IRM expose aux effets indésirables des produit de contraste non
iodés (gadolinium) et est contre-indiquée pour les patients porteurs d’implants métalliques ou de stimulateurs
cardiaques ; l’artériographie conventionnelle expose aux radiations ionisantes, aux effets indésirables des produits de contraste iodés, et aux risques
propres aux ponctions artérielles (1).
Quelles sont les performances diagnostiques de ces examens pour détecter et localiser une sténose ? Une synthèse méthodique, publiée en 2007,
apporte des éléments de réponse (4).
L’angio-IRM est très performante
pour détecter des sténoses d’au
moins 50 %. Les auteurs de cette synthèse méthodique ont retenu 58 études
de sensibilité et de spécificité de l’échographie-doppler, de l’angioscanner, et
de l’angio-IRM en comparaison aux
résultats de l’artériographie conventionnelle (examen de référence), de
1990 à 2004 (1).
Globalement, l’angio-IRM a été l’examen le plus performant pour localiser
une sténose d’au moins 50 % d’une
artère des membres inférieurs : sensibilité d’environ 95 % et spécificité
d’environ 97 % (4).
Les 2 autres examens ont globalement des performances diagnostiques
un peu moins
bonnes. La sensibilité et la spécificité de l’angioscanner ont été
chacune d’environ
91 %. La sensibilité de l’échographie-doppler a été
d’environ 88 %,
et sa spécificité
d’environ 96 %
(4).
Moins d’effets indésirables sévères que l’artériographie conventionnelle. Les études retenues par les
auteurs de la synthèse ne leur ont pas
permis de quantifier précisément la
fréquence des effets indésirables des
examens évalués. Il semble toutefois
que des effets indésirables sévères ont
été plus souvent rapportés au décours
d’une artériographie (environ 5 % des
explorations) qu’au décours d’une
angio-IRM (environ 0,5 % des cas). Par
ailleurs, selon 4 études, une forte majorité de patients ont déclaré préférer
l’angio-IRM à l’artériographie s’ils
devaient à nouveau se soumettre à ce
type d’examen (4).
En pratique. L’échographie-doppler, l’angioscanner, et l’angio-IRM
ont des performances diagnostiques
voisines pour localiser une artériopathie des membres inférieurs.
Chez les patients qui ont une artériopathie des membres inférieurs
sévère, et pour lesquels on envisage
une intervention chirurgicale (conventionnelle ou endovasculaire), l’angioIRM est une bonne alternative à l’artériographie conventionnelle pour
visualiser le réseau artériel et éviter aux
patients les risques liés aux ponctions
artérielles. À défaut ou en cas de
contre-indications, l'angioscanner est
envisageable.
©Prescrire
a- L’indice de pression systolique correspond au rapport
de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale. Pour le diagnostic de sténose des artères
des membres inférieurs, une valeur de ce rapport inférieure à 0,9 a une sensibilité de 95 % et une spécificité
proche de 100 % (réf. 3).
Extraits de la veille documentaire Prescrire.
1- Collins R et coll. “A systematic review of duplex
ultrasound, magnetic resonance angiography and
computed tomography angiography for the diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb
peripheral arterial disease” Health Technol Assess
2007 ; 11 : 1-202.
LA REVUE PRESCRIRE FÉVRIER 2009/TOME 29 N° 304 • PAGE 131
Reproduction interdite, sauf pour les abonnés individuels dans le cadre d'une diffusion limitée, en petit nombre, à but non commercial.
Repères
2- Creager MA et Dzau VJ “Vascular diseases of
the extremity”. In : Kasper DL et coll. “Harrison’s
principles of internal medicine” 16th edition,
McGraw Hill, New York 2005 : 1486-1494.
3- Khan NA et coll. “Does the clinical examination
predict lower extremity peripheral arterial disease?”
JAMA 2006 ; 295 : 536-546.
4- Collins R et coll. “Duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of
symptomatic, lower limb peripheral arterial disease :
systematic review” BMJ 2007 ; 334 : 1257-1261.
DURÉE DE TRAITEMENT
Prévention des récidives
thromboemboliques :
3 mois d’antivitamine K
G En prévention des récidives thromboemboliques, en l’absence de facteur
de risque particulier, 3 mois d’antivitamine K semblent avoir une efficacité
similaire à 6 mois, avec moins de
risque d’hémorragie grave.
E
n cas de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire, la
prévention des récidives repose sur
une héparinothérapie initiale d’environ
5 jours, relayée par antivitamine K (1,2).
Quelle est la durée optimale du traitement par antivitamine K chez les
patients sans facteur de risque ? Une
méta-analyse et un essai randomisé
plus récent apportent des précisions (3,4).
Antivitamine K : moins de récidives, plus d’hémorragies. Une synthèse méthodique avec méta-analyse
d’un groupe du Réseau Cochrane a
regroupé 8 essais randomisés comparant différentes durées de traitement
par antivitamine K (warfarine (Coumadine°) ou acénocoumarol (Sintrom°)),
avec un INR visé entre 2 et 3. Les
2 994 patients inclus n’avaient aucun
facteur de risque de récidive particulier,
après un premier ou un second épisode
de thrombose veineuse profonde ou
d’embolie pulmonaire confirmée (3). À
l’issue d’une durée initiale de traitement
de 1 mois à 6 mois, le groupe témoin a
arrêté tout anticoagulant alors que l’autre groupe a continué le traitement
pendant 6 mois en moyenne (2 mois à
42 mois selon les essais).
Avec un recul variant de 1 an à 4 ans,
la mortalité totale n’a pas été statistiquement différente entre les groupes
(environ 5 %). L’incidence des récidives
thromboemboliques a été statistiquement plus faible chez les patients qui
ont continué l’antivitamine K (1 %
versus 8 %, p < 0,001 ), sans effet
rebond à l’arrêt du traitement. Les
hémorragies graves ont été statistiquement plus fréquentes dans les
groupes antivitamine K prolongé
(2,4 % versus 0,9 %, p < 0,001) (3).
3 mois ou 6 mois pour l’antivitamine K ? Un autre essai randomisé,
non aveugle, publié en 2007, a comparé 3 mois versus 6 mois de traitement par warfarine avec un INR visé
entre 2 et 3,5, en relais de l’héparinothérapie initiale. Les 749 patients âgés
en moyenne de 59 ans avaient une
thrombose veineuse profonde ou une
embolie pulmonaire confirmée, sans
facteur de risque de récidive particulier
et sans antécédent thromboembolique
dans les trois années précédentes (4).
Après un an, 14 patients (3,8 %)
étaient décédés dans le groupe 3 mois,
dont 2 par événement thromboembolique, versus 19 (5 %) dans le groupe
6 mois, dont 3 par événement thromboembolique. Aucun décès par hémorragie au cours du traitement n’a été
recensé. La fréquence des échecs de
traitement et des récidives, mortels ou
non, n’a pas été statistiquement différente entre les deux groupes (8,4 %
versus 7,6 %). Des hémorragies graves
n’ont été observées que dans le groupe
6 mois (8 cas, dont 5 après le troisième
mois, p = 0,008) (4).
Idées-Forces Prescrire
Ce mois-ci
2 nouvelles Idées-Forces Prescrire
sont disponibles pour les abonnés
sur le site www.prescrire.org :
G
Hépatite virale B chronique :
diagnostic et évolution (4 pages)
G
Hypercholestérolémie chez les
adultes sans antécédent
cardiovasculaire (7 pages)
(dans ce numéro p. 133-136)
Pendant la période de refonte des
Idées-Forces Prescrire (lire le n° 303
page 56), la publication continue
au rythme de 2 Idées-Forces Prescrire
par numéro de la revue.
Mais la mise à jour des Idées-Forces
Prescrire déjà disponibles est
suspendue, en attendant d’être
réactivée pour les nouveaux textes.
Rendez-vous en septembre 2009 pour
les découvrir.
En pratique : 6 mois pas mieux
que 3 mois. Chez les patients sans facteur de risque particulier, pour prévenir les récidives de thrombose veineuse profonde, un traitement par
antivitamine K est nécessaire. Un mois
de traitement n'est pas suffisant. Trois
mois semble la durée optimale ; l'efficacité étant similaire à celle d’un traitement de 6 mois mais avec un risque
hémorragique moindre.
©Prescrire
Extraits de la veille documentaire Prescrire.
1- Prescrire Rédaction “Thromboses veineuses : traiter 3 mois” Rev Prescrire 1994 ; 14 (136) : 50-51.
2- Prescrire Rédaction “Mieux utiliser les anticoagulants oraux” Rev Prescrire 1996 ; 16 (165) : 619626 + 16 (166) : 740.
3- Hutten BA et Prins MH “Duration of treatment
with vitamin K antagonists in symptomatic venous
thromboembolism” (Cochrane Review) (dernière
révision : 2006). In : “The Cochrane Library” John
Wiley and Sons, Chichester 2007 ; issue 3 : 25 pages.
4- Campbell A et coll. “Anticoagulation for three versus six months in patients with deep vein thrombosis or pulmonary embolism, or both: randomised
trial” BMJ 2007 ; 334 : 674 –677.
Les Idées-Forces Prescrire sont accessibles
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Dans la Bibliothèque électronique Prescrire,
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(lire dans le n° 288 p. 797).
Les Idées-Forces Prescrire sont présentées
notamment dans la Lettre aux Abonnés du
n° 300.
PAGE 132 • LA REVUE PRESCRIRE FÉVRIER 2009/TOME 29 N° 304
Reproduction interdite, sauf pour les abonnés individuels dans le cadre d'une diffusion limitée, en petit nombre, à but non commercial.