Nom(s) de famille (tel que sur le passeport)
Transcription
Nom(s) de famille (tel que sur le passeport)
ASSEMBLÉE CONSULTATIVE DES PARLEMENTAIRES POUR LA COUR PÉNALE INTERNATIONALE ET L'ÉTAT DE DROIT (ACP-CPI) (7ème session) Célébration des 10 ans du Statut de Rome de la CPI Chambre des Députés Rome, Italie 10 et 11Décembre 2012 FORMULAIRE D’INSCRIPTION Merci de remplir ce formulaire et de le renvoyer à PGA à l’adresse email suivante: [email protected], De préférence avant le 30 septembre 2012 Information personnelle Titre Prénom(s) (tel que sur le passeport) Nom(s) de famille (tel que sur le passeport) Information Titre institutionnelle Parlement Adresse professionnelle Ville Code postal Pays Tel./ Fax Téléphone portable Email Besoins individuels Si vous avez des exigences particulières (ex: alimentaires, difficultés d’accès, médicales) merci de les détailler ici: Merci d’indiquer les événements auxquels vous pourrez assister à: Assemblée consultative – Lundi 10 Décembre 2012 Diner du Prix du Défenseur de la Démocratie –Lundi 10 Décembre 2012 (soir) Assemblée consultative – Mardi 11 Décembre 2012 1 Hébergement Nous avons négocié un tarif réduit dans les hôtels suivants situés sur la même Place que la Camera dei Deputati du Parlement italien où vous pouvez réserver votre propre hébergement: Hotel Colonna Palace Piazza Montecitorio, 12 00186 Rome – Italy Tel: +39 06 675191 Fax: +39 06 6794496 [email protected] Standard Simple 173,00 Euro Suites and other rooms may be available upon request www.hotelcolonnapalace.com Hotel Nazionale Piazza Montecitorio, 131 00186 Rome - Italy Tel: +39 06.695001 Fax: +39 06.6786677 [email protected] Standard Simple 188,00 Euro Suites and other rooms may be available upon request www.hotelnazionale.it/ Afin de bénéficier des tarifs réduit, veuillez informer l'hôtel que vous serez un délégué à l'Assemblée Consultative pour la CPI (code CAP-ICC). Veuillez noter que le Comité organisateur de la ACP-CPI peut réserver un hébergement en votre nom dans d'autres hôtels du centre-ville de Rome à un taux inférieur. Si vous préférez cette option concernant votre hébergement, veuillez cochez cette case Contact Information En cas de questions complémentaires liés à cet événement, veuillez contacter Comité organisateur, ACP-CPI 2012, Rome Action mondiale des Parlementaires chez Senato della Repubblica Italiana Piazza S. Eustachio, 83 Rome 00186 - Italy or Programme de droit international et de droits de l’Homme Action mondiale des Parlementaires Laan van Meerdervoort 70 2517 AN The Hague Pays-Bas Tel. +31.70.360.4433 Fax. +31.70.364.2255 Email: [email protected] 2