Pass Jeune

Tu souhaites t’abonner
Pass Jeune
TRANSDEV
Rue de l’Arsenal
ZAC de la Magdeleine
CS 50 026
88 026 EPINAL Cedex
Tél. : 03 29 38 63 70
Tu peux également le déposer à la
« Centrale Livo »
en Gare Routière à Epinal.
Pour plus de renseignements,
tu peux te rendre sur le site internet
www.livo-vosges.fr ou bien appeler le
(2) Prélèvement de 20 € le 10 de chaque mois
0 800 08 80 10
(appel gratuit depuis un poste fixe)
Conception graphique : Image&Quadri® 03 29 35 00 23 – juin 2014
Pour constituer un dossier, il te faut :
• 1 enveloppe timbrée à ton adresse
• 1 photo d’identité récente, avec ton nom et prénom inscrits au dos
• 1 photocopie de ta carte d’identité (si tu en possèdes une)
• 1 photocopie de ta carte Zap 88 en cours de validité pour un abonnement
Pass Jeune + (si tu en possèdes une)
• L’encart contrat d’abonnement Pass Jeune complété (verso)
• Le règlement correspondant à l’abonnement annuel choisi et à ta zone
tarifaire :
- Soit du total annuel
- Soit le règlement de 24€, l’autorisation de prélèvement ci-jointe
complété accompagnée d’un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou
de Caisse d’Epargne (RICE).
Pour l’abonnement mensuel, le règlement se fera auprès du conducteur au
premier jour d’utilisation.
L’absence d’une de ces pièces entraînera des retards dans le traitement
de ton dossier.
Merci de renvoyer ton dossier dûment complété à l’adresse suivante :
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Voyagez éco,
Le Conseil Génér
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www.livo-vosges.fr
www.vosges.fr
0 800 08 80 10
Contrat d’abonnement PASS Jeune
Renseignements te concernant
Nom :
DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT
Prénom :
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier
Date de naissance :
Colle ici
ta photo d’identité
/
/ Tél. :
N°
Rue
Code Postal :
Commune :
Je ne suis pas détenteur de la carte ZAP 88
Abonnement Mensuel
COMPTE À DÉBITER
Abonnement Annuel
Pour aller de
Pour aller de
(1)
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
Codes
Etablissement
Guichet
N° de compte
(1)
à
Zone tarifaire : T1
22€
T2
T3
T4
43€
64€
84€
Premier jour d’utilisation :
DÉSIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
NOM ET PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Portable :
/
Paiement au conducteur :
le 1er jour d’utilisation
Date :
Zone tarifaire : T1
T2
€
T3
T4
/
Paiement comptant :
,
€
Prélèvement (2) mensuel de :
,
€
Date d’expiration :
/
Merci de joindre un R.I.B. à ton dossier d’abonnement et de nous retourner l’ensemble des pièces à :
ESPACE LIVO - Gare routière Epinal VEOLIA TRANSPORT
ou à
Avenue du Général de Gaulle Rue de l’Arsenal ZAC de la Magdeleine
88000 EPINAL CS 50 026 88 026 EPINAL Cedex
A découper et à transmettre à ta banque
Je suis détenteur de la Carte ZAP 88.
Je bénéficie d’un tarif unique
Carte ZAP 88 n° :
Signature
/
TRANSDEV
Rue de l’Arsenal ZAC de la Magdeleine
CS 50 026 88 026 EPINAL Cedex
Les informations contenues dans la présente demande, qui doit obligatoirement être complétée, sont destinées à n’être utilisées par le créancier, que pour la gestion de sa relation
avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi du 06
janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
220€ 430€ 640€ 840€
Premier jour d’utilisation :
/
,
à
Clé
RIB
AUTORISATION
DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la
situation le permet, tous les paiements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire
suspendre l’exécution par un simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
/
N° NATIONAL D’EMETTEUR
581847
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
NOM ET PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Demande de renouvellement en cours ZAP 88 n° :
Abonnement Mensuel
Premier jour d’utilisation :
/
/
Paiement au conducteur : 20,50 €
le 1er jour d’utilisation
(1) Cette information ne limite pas les déplacements,
elle permet de vérifier que vous avez choisi la zone tarifaire adéquate.
(2) Prélèvement le 10 de chaque mois, paiement comptant de 24 € et
9 prélèvements de 20 €.
TRANSDEV
Rue de l’Arsenal ZAC de la Magdeleine
CS 50 026 88 026 EPINAL Cedex
Abonnement Annuel
Premier jour d’utilisation :
/
/
Paiement comptant :204,00 €
Prélèvement mensuel(1) règlement de 24,00 €
+ l’autorisation de prélèvement
signature
Pour obtenir :
• Un Pass Jeune, tu dois avoir moins de 26 ans et résider dans les Vosges.
• Un Pass Jeune +, tu dois être détenteur de la Carte ZAP 88.
(La Carte ZAP 88 est vendue 10€ à la mission locale jeune au Conseil Général des Vosges.)
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
COMPTE À DÉBITER
Codes
Etablissement
Guichet
N° de compte
Clé
RIB
Date :
Signature
Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant obligatoirement un relevé
d’identité bancaire (R.I.B.) ou de caisse d’Epargne (R.I.C.E.)