pass jeune

PASS JEUNE
Pour ton dossier, tu as besoin :
• 1 enveloppe timbrée à ton adresse
• 1 photo d’identité récente, avec ton nom et prénom inscrits au dos
• 1 photocopie de ta carte d’identité et de ta carte ZAP+ 88 en cours de
validité
Le Conseil Général des Vosges organise la mobilité des jeunes vosgiens
• L’encart contrat d’abonnement Pass Jeune complété
• Le règlement correspondant à l’abonnement choisi et à ta zone tarifaire,
sauf pour l’abonnement mensuel que tu régleras au conducteur le 1er jour
d’utilisation.
Ou
• L’autorisation de prélèvement (ci-jointe) complétée si tu souhaites
le paiement en 9 mensualités et le réglement comptant de 24€(2)
(uniquement pour le Pass Annuel)
• Un relevé d’identité bancaire (RIB), Postal (RIP) ou de Caisse d’Epargne (RICE)
Voyagez éco, voyagez livo !
Merci de renvoyer votre dossier dûment complété à l’adresse suivante :
Image et Quadri® 03 29 35 00 23 – mars 2012
VEOLIA TRANSPORT
rue de l’Arsenal
ZAC de la Magdeleine
BP 1054
88051 EPINAL Cedex 9
Tél. : 03 29 38 63 70
Vous pouvez également le déposer à
la « Centrale du Réseau Livo »
en Gare Routière à Epinal.
Pour plus de renseignements,
tu peux te rendre sur le site internet
www.livo-vosges.fr ou bien appeler le
(2) Prélèvement le 10 de chaque mois
0 800 08 80 10
www.livo-vosges.fr
(appel gratuit depuis un poste fixe)
www.vosges.fr
0 800 08 80 10
Contrat d’abonnement PASS Jeune
Renseignements te concernant
Nom :
DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT
Prénom :
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier
Date de naissance :
Colles ici
ta photo d’identité
/
/ Tél. :
DÉSIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
NOM ET PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Portable (3) :
N°
Rue
Code Postal :
Commune :
COMPTE À DÉBITER
Abonnement Annuel
Abonnement Mensuel
Codes
Etablissement
Pour aller (1) de
Pour aller (1) de
à
Zone tarifaire : T1
T2
T3
20,50€40,60€61,00€81,20€
Premier jour d’utilisation :
/
Paiement au conducteur :
le 1er jour d’utilisation
,
T2
€
T4
/
/
Paiement comptant :
,
€
Prélèvement (2) mensuel de :
,
€
Date d’expiration :
N° de compte
Clé
RIB
Les informations contenues dans la présente demande, qui doit obligatoirement être complétée, sont destinées à n’être utilisées par le créancier, que pour la gestion de sa relation
avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi du 06
janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Signature
/
Merci de joindre un R.I.B. à ton dossier d’abonnement et de nous retourner l’ensemble des pièces à :
VEOLIA TRANSPORT
Rue de l’Arsenal - ZAC de la Magdeleine
BP 1054 88051 EPINAL Cedex 9
A découper et à transmettre à ta banque
88.
AUTORISATION
DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la
situation le permet, tous les paiements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire
suspendre l’exécution par un simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
/
/
/
Paiement au conducteur : 20,50 €
le 1er jour d’utilisation
(1) Cette information ne limite pas les déplacements,
elle permet de vérifier que vous avez choisi la zone tarifaire adéquate.
(2) Prélèvement le 10 de chaque mois, paiement comptant de 24 € et
9 prélèvements de 20 €.
Pour obtenir un :
Premier jour d’utilisation :
Paiement comptant :
/
N° NATIONAL D’EMETTEUR
581847
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
NOM ET PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR
Demande de renouvellement en cours ZAP + 88 n° :
Premier jour d’utilisation :
VEOLIA TRANSPORT VOSGES
Rue de l’Arsenal - ZAC de la Magdeleine
BP 1054 88051 EPINAL Cedex 9
204€ 405€ 610€ 810€
je suis détenteur de la Carte ZAP +
Je bénéficie d’un tarif unique
Carte ZAP + 88 n° :
T3
Premier jour d’utilisation :
/
Guichet
Date :
à
Zone tarifaire : T1
T4
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
VEOLIA TRANSPORT VOSGES
Rue de l’Arsenal - ZAC de la Magdeleine
BP 1054 88051 EPINAL Cedex 9
/
204,00 €
Prélèvement mensuel(2)
(3) Autorise l’utilisation de mon numéro
de portable pour envoi de sms en cas de
perturbation du trafic.
Je soussigné …………………..........………
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
COMPTE À DÉBITER
Codes
signature
• Pass Jeune, tu dois avoir moins de 26 ans et résider dans les Vosges.
• Pass Jeune + ZAP, tu dois en plus être détenteur de la Carte ZAP + 88
• La carte ZAP 88 est vendue 10€ à la mission locale jeune au Conseil Général des Vosges
Etablissement
Guichet
N° de compte
Clé
RIB
Date :
Signature
Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant obligatoirement un relevé
d’identité bancaire (R.I.B.) ou de caisse d’Epargne (R.I.C.E.)