Marseille, le 19 janvier 2011

CASTING « PARVIS SHOW MODE »
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné :
Nom :
Prénom :
Demeurant (adresse) :
Agissant en qualité de (père/mère)
Autorise mon fils / ma fille :
Nom :
Prénom :
Age :
Demeurant (adresse)
A participer au casting du PARVIS SHOW MODE en tant que mannequin
bénévole.
J’ai bien pris note que ce casting n’engage aucune rémunération et qu’en cas
de dommages corporels, le Parvis de Lucé décline toute responsabilité.
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Date :
Signature :
Centre commercial Parvis de Lucé
Rue de touraine -28110 Lucé