Autorisation parentale de sortie de territoire

Autorisation parentale de sortie de territoire
Je soussigné(e), M……………………………………………………………………………………………………………...
Mme………………………………………………………………………………………………………….
qualité………………………………………………………………………………………………………..
détenteur/trice de l'autorité parentale, autorise l'enfant :
nom…………………………………………………………………………………………………………..
prénom………………………………………………………………………………………………………
date de naissance....................................……………………………………………………………….
demeurant……………………………………………………………………………………….………….
à quitter le territoire pour la période du………………………………….au……………………………………..………….
dans le cadre d’un programme d’échanges ou de séjour éducatif organisé par (nom et coordonnées de
l’organisme spécialisé) (1) …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
pour se rendre chez M. et Mme ………………………….............................………………………………………………
demeurant……………………………………………………………………………………………..…………………………
Le mineur ………………………………………………………….. sera scolarisé dans l'établissement suivant (nom et
coordonnées de l'établissement……………………………………………………………………………………………….
J'autorise en outre :
M. et Mme ………………………………………………………………………………………………………….
l’organisme de séjour (nom et coordonnées de l’organisme) ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
représenté par (préciser les nom, prénom, adresse et n° de téléphone) (1) ……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
à prendre, en cas d'urgence, les mesures nécessaires à la scolarité (contrôle de la scolarité, voyages
scolaires...) et à la santé de l'enfant (hospitalisation, opération…).
Fait à …………………………………………………...
Le ……………………………………………………….
Signature du/des parents ou de l'autorité qualifiée :
Signature du/des accueillants ou du représentant de l’organisme spécialisé précédée
de la mention manuscrite ‘’lu et approuvé‘’ et de la date :
(1) à compléter lorsque le mineur scolarisé est accueilli en France dans le cadre d’échanges ou de séjours
éducatifs programmés par des organismes spécialisés.