Bulletin d`inscription - Groupe Lyonnais de Psychanalyse Rhone Alpes

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4
201
Société Psychanalytique de Paris
GROUPE LYONNAIS
DE PSYCHANALYSE
RHÔNE-ALPES
AIMER
Conférences
Quinzième année
BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
040714 • adunat COMMUNICATION 02 51 10 15 26 / Ne pas jeter sur la voie publique
Participation aux frais
Entrée : 15g
Cycle des 5 conférences : 60g
Etudiant, demandeur d’emploi : 5g
Cycle des 5 conférences : 20g
(joindre une photocopie de la carte d’étudiant ou de l’attestation)
Formation professionnelle continue - Cycle des 5 conférences : 100g
Paiement en ligne : www.glpra.fr
(bulletin d’inscription à retourner au GLPRA [email protected]
étudiant ou demandeur d’emploi, joindre justificatif)
❶
Conférences choisies
❷
❸
❹
❺
Cycle des 5 conférences
Attestation de paiement :
Attestation de présence :
oui
oui
non
non
Bulletin à renvoyer avec votre règlement à l’ordre de
Groupe Lyonnais de Psychanalyse Rhône-Alpes
25, rue Sala - 69002 LYON (FRANCE)
Un carton d’entrée sera envoyé à réception du règlement ainsi qu’une bibliographie, et sur demande préalable
uniquement, une attestation de paiement.
Les attestations de présence seront délivrées à l’entrée. Si vous le précisez sur le bulletin d’inscription uniquement.
Pour la formation professionnelle continue, un dossier préalable devra être réalisé par l’employeur.
N° de dispensateur de formation : 82 69 05 500-69
Toute annulation ayant lieu dans les quinze jours précédents la conférence ne donnera lieu à aucun remboursement.