l`arbre a peindre - L`Arbre à Peindre

L’ARBRE A PEINDRE
Centre culturel André Chamson – 30100 ALES
Port : 06.81.73.59.90. - Courriel: [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION
année 2014/2015
NOM :…………………………….…..PRENOM :….…….…………….Né(e) le :….……………
ADRESSE :………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :…………COMMUNE :………………….…….....TEL :…………………...
E-MAIL :................................................@......................................
PORTABLE.....................................................................................
TARIF :
-
DROIT D’ENTREE
COTISATION ANNUELLE
15 €
174 €
soit un total de 189 € (somme non remboursable)
Fait à :_____________________ Le :____/____/____
Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord »
AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIES
(Pour une personne mineure)
Je soussigné(e) ….........................................................................................père, mère, tuteur
demeurant...................................................................................................................................
AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DE L'ENFANT :
Nom et prénom : .......................................................................................................................
AUTORISE :
La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le
représentant ou représentant ses réalisations.
La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) le représentant ou représentant
ses réalisations dans le(s) cadre(s) strictement énoncé(s) ci-après :


site Internet de L'ARBRE A PEINDRE, plaquette de communication de L'ARBRE A
PEINDRE
et autres publications diverses en rapport avec L'ARBRE A PEINDRE, présentations
visuelles lors des expositions ou autres manifestations dans lesquelles L'ARBRE A
PEINDRE est présent ou représenté.
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut
d’accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, son image ou l'image de ses
représentations ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation, diffusion ou
commercialisation.
Fait à :_____________________ Le :____/____/____
Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord »
---ooo--AUTORISATION DE SORTIE
Je soussigné(e) ….........................................................................................père, mère, tuteur
autorise mon enfant...............................................................à quitter la salle seul à la fin de
chaque cours de dessin.
Fait à :_____________________ Le :____/____/____
Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord »
AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIES
Je soussigné(e) …......................................................................................................................
demeurant...................................................................................................................................
AUTORISE :
La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation)
me représentant ou représentant mes réalisations.
La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) me représentant ou représentant
mes réalisations dans le(s) cadre(s) strictement énoncé(s) ci-après :


site Internet de L'ARBRE A PEINDRE, plaquette de communication de L'ARBRE A
PEINDRE
et autres publications diverses en rapport avec L'ARBRE A PEINDRE, présentations
visuelles lors des expositions ou autres manifestations dans lesquelles L'ARBRE A
PEINDRE est présent ou représenté.
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut
d’accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, votre image ou l'image de vos
représentations ne pourront faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation, diffusion ou
commercialisation.
Fait à :_____________________ Le :____/____/____
Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord »