Demande de certificat – Formulaire d`attestation personnelle

Demande de certificat – Formulaire d’attestation personnelle – Instructions et formulaire
Instructions au Titulaire
1. Imprimer ce Document après avoir soumis votre Demande de Certificat Premium.
2. Imprimer la Déclaration d’identité avec un Formulaire de validation en face-à-face.
3. Imprimer le Formulaire de Demande de Certificat Premium (optionnel).
4. Imprimer le Formulaire de Contrat d’abonné (optionnel).
5. Présenter ces Formulaires à votre notaire public ou à un avocat, ou encore à un expert-comptable
agréé pour certification.
ATTENTION : tous frais facturés par l’entité de validation de l’attestation sont à votre charge.
Munissez-vous de documents originaux validant le nom et l’adresse figurant dans la Demande de
Certificat Premium. Vous aurez besoin de trois documents d’identification différents.
Le(s) Titulaire(s) doivent IMPERATIVEMENT présenter directement à l’Entité de validation les
pièces suivantes (les « Pièces de vérification ») :
1. une Déclaration personnelle (voir document joint) ;
2. une pièce d’identité délivrée par une autorité publique, en cours de validité et dûment signée,
comportant une photo de la Personne et signée d’elle. Une photocopie d’une pièce d’identité avec
photo utilisée pour valider l’identité et la qualité du Titulaire (certifiée conforme par l’Entité de
validation et revêtue de son cachet) doit figurer au nombre des documents retournés à l’Autorité
d’enregistrement. Au nombre des pièces d’identité délivrées par une autorité publique acceptables
figurent :
•
•
•
•
•
les passeports ;
les permis de conduire ;
les cartes d’identité individuelles ;
les permis de port d’arme ;
les pièces d’identité militaires ;
3. au moins deux documents probants secondaires, dont au moins un doit IMPERATIVEMENT
provenir d’un établissement financier, attestant de l’identité du/des Titulaire(s) et comportant
son/leur nom.
A. Documents provenant d’un établissement financier acceptables :
• les cartes de crédit d’une marque reconnue ; sous réserve qu’elles
comportent une date d’expiration et que cette date ne soit pas dépassée ;
• les cartes de débit émises par un établissement financier réglementé ; sous
réserve qu’elles comportent une date d’expiration et que cette date ne soit
pas dépassée ;
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• les relevés de prêt hypothécaire d’organismes de prêt identifiables de moins
de six mois ;
• les relevés de banque d’établissements financiers réglementés de moins de
six mois.
B. Documents non financiers acceptables :
• les originaux de factures de services collectifs récentes ou de certificats
récents délivrés par des sociétés de services collectifs confirmant
l’engagement à payer les services à une adresse fixe (ce qui exclut les
factures de téléphone portable) ;
• une copie d’une quittance de paiement d’un prêt de moins de six mois ;
• une copie certifiée d’un acte de naissance ;
• un avis d’imposition pour l’année en cours émis par une autorité publique
locale ;
• une copie certifiée d’une décision de justice, telle qu’un jugement de
divorce ou d’annulation, ou des documents d’adoption.
1. Réaliser des copies des formulaires dûment remplis et les conserver en lieu sûr. Adressez toute
question relative à cette demande de certificat à l’adresse de courrier électronique indiquée ciaprès en indiquant en référence votre nom et votre adresse e-mail.
2. Soumettre l’ensemble des formulaires, accompagnés de copies des pièces à l’appui, à l’Autorité
d’enregistrement, par télécopie, ou par courrier électronique ou postal.
Starfield Technologies, LLC,
14455 N Hayden Rd Suite 219
Scottsdale, AZ 85260 États-Unis
Télécopie : 480.393.5009
Courrier électronique : [email protected]
Téléphone : 480-505-8825
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Certificat Premium sécurisé – Attestation de déclaration personnelle
versée au dossier de Demande de Certificat Premium sécurisé
Données personnelles de l’auteur de la demande (exactement telles qu’indiquées dans la version longue du
Formulaire en ligne de demande de Certificat ; les données personnelles de chaque Titulaire doivent être
indiquées) :
Nom complet du Titulaire :
Adresse résidentielle à laquelle le Titulaire peut être joint :
Adresse 1 :
Adresse 2 :
Ville : _____________________________________________________État : ___________________________
Code postal : __________________________Date de naissance : ______________________________________
TOUS les autres noms sous lesquels le Titulaire est, ou a été, connu :
Je certifie, en apposant ma signature ci-après, que les informations personnelles ci-dessus sont sincères et véritables, et
que toutes informations contenues dans la Demande de Certificat Premium soumise à l’Autorité d’enregistrement sont
sincères et véritables, et que ma signature figure sur le Contrat d’abonné et atteste l’approbation par moi de la totalité
des conditions des présentes.
Signature du Titulaire :
Date : Jour ___________ Mois ________ Année _________
Fait de ma main et revêtu de mon cachet ce jour le _______ _____________ 20______
Signature du notaire / de l’avocat / de l’expert-comptable :
{cachet}
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Déclaration d’identité avec validation en face-à-face
versée au dossier de Demande de Certificat Premium sécurisé
Le/la soussigné(e), (notaire public/publique / avocat(e) / expert-comptable) dûment autorisé(e) dans et pour : le
comté de :
, État de/du :
atteste par les présentes que le
j’ai personnellement rencontré(e)
(le/la « Titulaire ») et que j’ai été témoin
de la signature par lui/elle du Certificat Premium sécurisé, de la Déclaration personnelle, du Formulaire de Contrat
d’abonné et du Formulaire de demande de Certificat Premium sécurisé ; j’ai également examiné les originaux des
pièces fournies par le/la Titulaire utilisées pour vérifier son identité en liaison avec la demande de Certificat
Premium sécurisé.
J’ai revêtu de mon cachet chaque document à titre de validation complémentaire de la signature du/de la Titulaire.
J’atteste également que les originaux des pièces qui m’ont été présentés m’ont semblé authentiques et ne m’ont pas
paru modifiés en aucune manière.
J’atteste en outre que je suis légalement immatriculé(e) et habilité(e) à établir de telles attestations dans le pays ou
territoire de résidence du Titulaire comme indiqué sur les pièces d’identité présentées.
Les pièces présentées incluent une pièce d’identité délivrée par une autorité publique, en cours de validité et dûment
signée, comportant une photo du/de la Titulaire et signée de lui/d’elle, et j’ai réalisé une photocopie de ce document
original.
J’atteste en outre, en apposant mon cachet sur la photocopie de la pièce originale, que celle-ci est une
reproduction complète, sincère et véritable de l’original examiné par moi et soumis dans le cadre de cette
attestation.
J’ai également examiné deux documents d’identification personnelle supplémentaires présentés par le Titulaire.
L’ancienneté du document financier requis n’est pas supérieure à six mois ; il identifie nommément le Titulaire
et est décrit comme suit :
Date indiquée sur le document : ____________________ S’agissant d’une carte de crédit, date d’expiration :
_______________________
Le second document identifiant nommément le Titulaire est décrit comme :
Date indiquée sur le document : ____________________
Fait de ma main et revêtu de mon cachet ce jour le________________________________ 20_____
Signature du notaire / de l’avocat / de l’expert-comptable :
_________________________________________________________________________________________
{cachet}
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Informations relatives à l’entité de validation tierce
versée au dossier de Demande de Certificat Premium sécurisé
Notaire :
Nom du notaire en caractères d’imprimerie :
Numéro d’immatriculation de notaire :
Circonscription :
Numéro de téléphone :
Avocat :
Nom de l’avocat en caractères d’imprimerie :
Nom du cabinet de l’avocat en caractères d’imprimerie :
Ressort d’exercice :
Numéro de téléphone :
Expert-comptable :
Nom de l’expert-comptable en caractères d’imprimerie :
Nom du cabinet de l’expert-comptable en caractères d’imprimerie :
État du Conseil de l’ordre d’immatriculation :
Numéro de téléphone :
LISTE DE DOCUMENTS à retourner à l’Autorité d’enregistrement :
• Photocopie de la pièce d’identité avec photo utilisée pour valider le Titulaire (attestée par l’Entité de validation et
revêtue de son cachet) ;
• Attestation de Déclaration personnelle de Certificat personnel sécurisé (signée par le Titulaire identifié et validé, et
revêtu du cachet) ;
• Formulaire de Déclaration d’identité avec un Formulaire de validation face-à-face (signé par l’Entité de validation et
revêtu de son cachet) ;
• Optionnel : Formulaire de Demande de Certificat Premium sécurisé (signé par chaque Titulaire identifié et validé) ;
• Optionnel : Formulaire de Contrat d’abonné (signé par le Titulaire identifié et validé).
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