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Transcription

HORMONOLOGIE-REPRODUCTION
Sémiologie scintigraphique des pathologies thyroïdiennes et parathyroïdiennes. Base de l'utilisation
thérapeutique de l'Iode 131.
27/02/2014 8h-10h
DJELLALI Myriam L3
Hormonologie-Reproduction
Dr TAÏEB
14 pages
CR 12
Plan
A. La glande thyroïde
I. L'hyperthyroïdie et le rôle des examens cliniques
a. Maladie de BASEDOW
b. Les pathologies nodulaires de la thyroïde
c. Thyroïdites subaiguës de DE QUERVAIN
d. Les surcharges iodées
II. Traceurs utilisés et mécanismes de reconnaissance
a. L'iode 131
b. L'iode 123
c. Le technétium
B. Les traitements de l'hyperthyroïdie
I. Pour la maladie de BASEDOW
II. Pour les pathologies nodulaires de la thyroïde
III.
Pour la thyroïdite
C. Les glandes parathyroïdes
I. Diagnostic
II. Scintigraphie parathyroïdienne
Arrivé dans l'amphi s'adressant à 40 personnes à tout casser :
« Dites moi avant de commencer, vous êtes en médecine ?
-… Oui …
- En quelle année ?
- ...3ème …
- Et c'est quelle matière là ? » --'
Pas de diapo, pas de plan, pas même un support, un débit de paroles plutôt beaucoup très vite … Autant vous dire que c'était grand
freestyle, parfait pour un 1er ronéo ! Je vous ai mis toutes les infos et celles où il disait de ne pas tout noter (En P1 il avait dit de ne
pas apprendre un truc qu'il a mis le jour du concours ...) et les quelques dessins sont ceux qu'il a gribouillé au tableaux … A la fin je
vous ai mis les questions qui sont potentiellement susceptibles de tomber si c'est son cours qui tombe … Bon courage !
A. La thyroïde
L'hyperthyroïdie se définit d'une part par une augmentation de la production des hormones thyroïdiennes, et
d'autre part sur le plan biologique par une baisse de la valeur de la TSH.
La TSH (Tyroïd Stimulating Hormone) est une hormone hypophysaire de stimulation, qui contrôle la sécrétion
des hormones thyroïdiennes, quand le taux d'hormones thyroïdiennes est élevé, la TSH va diminuer, et ne
viendra plus stimuler leur sécrétion. Ce qui explique qu'un taux de TSH bas est retrouvé dans l'hyperthyroidie.
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I. L'hyperthyroïdie et le rôle des examens : la scintigraphie.
Définition de l’hyperthyroïdie : personne qui présente une baisse de la TSH.
Le degré d’hyperthyroïdie : ce n'est pas la valeur de la TSH qui va l'indiquer. A partir d'un certain niveau
d'hormones thyroïdiennes, la TSH doit baisser. Quand les hormones continuent encore à augmenter la TSH
sera indétectable . Ce qui donne l'importance de l’hyperthyroïdie c'est la concentration en hormones
thyroïdiennes : T4 libre et T3 libre.
Dans la grande majorité des cas les hyperthyroïdies sont liées à des hyperproductions prédominantes de T4
(parfois prédominante de T3 mais plus rare)
Dans les consignes pour dépister une anomalie du bilan thyroïdien, l'HAS préconise de faire un dosage de TSH
et de doser les hormones thyroïdiennes QUE SI il y a une anomalie de la TSH car souvent une anomalie dans le
sens d'une :
- baisse de la TSH → témoignera d'une hyperthyroïdie
- ou à l'inverse une augmentation de la TSH → témoignera d'une hypothyroïdie.
Situation où la TSH est basse, personne avec ± des symptômes cliniques d'hyperthyroïdie que l'on va
rechercher :
– nervosité excessive,
– perte de poids,
– signes cardiaques (palpitations très gênantes, tachycardie),
– parfois une thermophobie (a toujours chaud alors qu'il fait froid),
– diarrhée motrice (plus rare)
La plupart du temps ce n'est pas une découverte par hasard. Autant l'hypothyroïdie est souvent découverte
par hasard, autant l'hyperthyroïdie est suspectée avec les signes cliniques puis vérifiée par des test biologiques.
On fait un dosage de la TSH seulement (si elle est normale on est sûr que ce n'est pas une hyperthyroïdie (sauf
cas exceptionnel)).
Si TSH anormale, on fait un dosage de la T4 et T3 qui va donner surtout l'importance (degré) de
l'hyperthyroïdie
Les signes cliniques de l’hyperthyroïdie s'appellent une thyrotoxicose.
On veut alors connaître la cause de cette hyperthyroïdie : il existe schématiquement 4 grandes familles de
causes.
a) La cause principale est une cause immunologique : maladie de BASEDOW (il a posé la question,
une fille a répondu du tacotac, j'ai eu peur …)
Maladie auto-immune, touche les femmes (9 femmes / 1 homme) souvent jeunes.
Cette Hyperthyroïdie est liée à la production d'anticorps (Ac) capables de se fixer sur le récepteur TSH (donc
auto-Ac) et de l'activer (= Ac stimulants, reproduisent les effets de la TSH) entraînant :
– augmentation du nombre de cellules thyroïdiennes, donc goitre (augmentation du volume thyroïdien),
– augmentation de la production des hormones thyroïdiennes
– il peut y avoir aussi des signes au niveau des yeux : rétraction palpébrale, exophtalmie, inflammation de
l’œil , troubles oculomoteurs (rare), sensibilité à la lumière.
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Le diagnostic est assez facile à faire car quand on voit une femme dans la salle d'attente impatiente, nerveuse,
lunettes de soleil (gênée par la lumière, exophtalmie peu esthétique), goitre homogène et diffus à la palpation et
soufflant à l'auscultation car hypervascularisé.
La place des investigations en imagerie est très limitée :
Échographie pour apprécier le volume du goitre car résultats approximatifs à la palpation.
Scintigraphie a peu d’intérêt car va montrer une hyperfixation diffuse de la thyroïde (pas de valeur ajoutée par
rapport au diagnostic).
b) Pathologies nodulaires de la thyroïde
- Nodule solitaire = Nodule toxique
- Goitre multinoduaire toxique (souvent Femmes ~50 ans)
La plupart du temps :
– très peu de signes d'hyperthyroïdie,
– TSH basse
– Hormones thyroïdiennes normales
On découvre l'hyperthyroïdie par hasard sur un bilan.
A la palpation,il y a des nodules, la thyroïde est accessible mais parfois ne l'est pas chez personnes âgées.
1er examen : Échographie pour apprécier le volume de la thyroïde, détecter les nodules suspects, rechercher les
ganglions associés.
Si ces nodules sont présents à l'échographie, on veut savoir si ils sont réellement hyperfonctionnels ou pas, on
aura donc besoin d'une imagerie fonctionnelle dans un 2ème examen.
2ème examen : Scintigraphie avec des nodules hypercontrastés par rapport au reste du parenchyme qui
permettent de conclure à des nodules autonomisés.
(Si la thyroïde est normale, et qu'on donne des hormones thyroïdiennes de façon suffisante pour que la TSH soit
basse, la thyroïde ne se verra pas à la scintigraphie car l’excès d'hormones va entraîner une suppression de la
TSH et donc suppression de la captation du traceur. Dans cette pathologie les hormones sont à un taux normal
et les nodules fixent le traceur alors que la TSH est basse ce qui prouve qu'il y a autonomisation de certaines
régions de la thyroïde. Entre les nodules, les parties non autonomisées sont normales donc peu captantes. Les
zones autonomisées vont produire des hormones thyroïdiennes donc baisse de production de la TSH par
l'hypophyse donc absence de fonctionnement du tissu normal = Nodules extinctifs sur le reste du parenchyme.
c) Les thyroïdites subaiguës de DE QUERVAIN
Étiologie virale.
– Douleurs cervicales
– parfois projetées au niveau de la mâchoire
– Sd grippal
– Sd inflammatoire
– douleur +++ à la palpation de la thyroïde
Échographie : thyroïde souvent de taille normale.
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Scintigraphie est très importante, c'est elle qui permet de faire le diagnostic qu'on appelle scintigraphie
« blanche » : absence de fixation car lyse des cellules thyroïdiennes à cause de l'infection virale. Comme les
cellules sont détruites elles ne vont pas capter le traceur et il y aura un relargage des hormones thyroïdiennes.
(Donc à la suite de cet épisode d'hyperthyroïdie il peut y avoir soit une restitution du transport thyroïdien
normal soit un passage par une hypothyroïdie et ensuite un retour à la normale.)
Explication : Dans l'antéhypophyse les cellules thyréotropes produisent la TSH avec un but : stimuler la
production des hormones thyroïdiennes qui elles, contrôlent la production de TSH par rétrocontrôle négatif.
Si excès d'hormones thyroïdiennes → il y aura un excès de « freination » de la TSH qui devient indétectable, on
peut maintenant la détecter dans une fenêtre entre 0,5 et 4 mUI/l. et on arrive même à les doser jusqu'à 0,01
par les dosages de dernière génération.
d) Les surcharges iodées
Survient chez des gens souvent sous médicament notamment la CORDARONE (médicament
antiarythmique très iodé) (une personne a su répondre là je commence vraiment à avoir peur...)
(Chez les gens qui ont des pathologies thyroïdiennes préexistantes, souvent des pathologies nodulaires ,si on
leur donne de l'iode, cela provoque une hyperthyroidie).
Ici l’hyperthyroïdie est très délicate à traiter car survient sur un terrain cardiaque très fragile (cardiopathie
sévère, voire sur liste de greffe), et la CORDARONE est un médicament très efficace par rapport aux autres.
Diagnostic :
Mesure de la iodurie (iode importante dans les urines)
Scintigraphie thyroïdienne :
Si on donne de la CORDARONE pour une thyroïde normale il y aura une saturation iodée avec mécanisme de
réflexe physiologique : blocage de la captation d'iode qui permet la protection de la thyroïde et on ne voit plus
la thyroïde sur l'imagerie scintigraphique sauf sur des nodules autonomisés .
II. Traceurs utilisés et mécanismes de reconnaissance.
Dans la Scintigraphie thyroïdienne le plus simple est d'utiliser de l'iode.
a) L'iode 131
Permet de faire une image, mais problème est que l'iode131 est un émetteur β– et entraîne une destruction
cellulaire donc pas intéressante pour une scintigraphie mais plutôt pour le cancer de la thyroïde. L'image sera
moyenne. Donc ce n'est pas le meilleur choix.
b) L'iode 123 :
Pas d’émission β– mais une emission gamma de 159keV détecté par gamma caméra qui nous permettra de voir
à la fois la fixation thyroïdienne et la quantification (fixation excessive ou normale).
L'iode va pénétrer rapidement dans la thyroïde puis augmentation progressive de la captation du traceur et
atteinte d'un plateau partir de 2h (maximum de la fixation) donc on fait une scintigraphie thyroïdienne 2h après
l'administration du traceur en petite quantité environ 12MegaBq et la fixation moyenne normale à 2h est de 1012%.
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Pourquoi l'iode rentre dans la thyroïde ? Par quel mécanisme ?
Il existe un Cotransporteur membranaire appelé NIS : Symport sodium/iodure ou Na/I
(Quand on donne de l'iode à une personne, on bloque sa thyroïde car il y a un mécanisme physiologique par
diminution de l'expression du transporteur de membrane).
La fonction du NIS est de coupler l'absorption d'un I- et d'un Na+, l'absorption du I- dans les cellules
folliculaires de la thyroïde étant la 1ère étape de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes.
Pourquoi l'iode reste dans la thyroïde une fois capté ?
Par « Organification », l'iode (composé inorganique) rentre dans la cellule par un transporteur NIS puis va être
relarguée de l'autre côté du pôle et par un mécanisme enzymatique va être couplé à la Thyroglobuline et reste
dans la thyroïde, c'est pour cela que l'on a un plateau au niveau des mécanismes de captation (à 2h).
L'iode est "organifié"car ul entre dans la biosynthèse des hormones thyroïdiennes.
On a donc une partie dépendante du NIS (captation progressive) et une autre partie dépendante de
l'organification (plateau).
c) Technétium :
Isotope très pratique car il est produit par les services de médecine nucléaire dans des générateurs d'atome pair à
partir du molybdène (métal de transition, n'existe pas dans l'environnement terrestre) et qui en se désintégrant
va donner du Technétium.
Donc ne dépend pas de la livraison d'un industriel qui lui, amène de l'iode tous les jours dans le service pour
faire des scintigraphies. Là on peut tous les jours en avoir à la demande dans le service.
Son administration est autour de 100 MégaBq. Il y aura un pic à 20 minutes après l'administration du
Technétium, la fixation à 20 minutes sera de 2 à 4%. Dans ce cas là, PAS de plateau, il y aura une baisse de
captation , car le Technétium ne sera pas organifié (contrairement à l'iode) donc rentre puis ressort.
Pour l'iode 123 le niveau de captation est élevée, on peut prendre notre temps pour scintigraphier, là les images
sont faites à 20 minutes avec un niveau de captation plus faible, pas d'image à 2h car il n'y aura plus de
rétention du traceur.
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En terme de sémiologie, on peut avoir une hypercaptation si la thyroïde hyperfonctionnelle avec des zones
« chaudes » ou hypercontrastées et des zones hypocontrastées en cas de pathologie nodulaire, ou scintigraphie
blanche en cas de thyroïdite.
B. TRT des Hyperthyroïdies
I. Pour la famille de BASEDOW
La plupart du temps ce sont des femmes jeunes donc supportent bien l'hyperthyroïdie, perte de poids,
nerveuses et toniques , ont besoin d'être actives, ça peut être même bénéfique (régime, travail). Gênant pour les
problèmes de palpitations. Soit elles viennent par elles même à cause des palpitations ou ont trop maigri, soit le
mari qui l'oblige car ne supporte plus sa nervosité.
TRT : ANTITHYROÏDIENS DE SYNTHESE (ATS)
Assez facile à gérer, au minimum 1an (12-18mois) et les patients retrouvent une euthyroïdie (fonction
thyroïdienne normale).
Ensuite on se trouve dans 2 cas, une fois que l'on a contrôlé l'hyperthyroïdie de BASEDOW :
– soit on laisse une forte dose de ATS et les patients se trouveront en hypothyroïdie, on couple alors les
ATS (TRT freinateur) + LEVOTHYROX (TRT de T4).
– soit on baisse la dose de ATS pour éviter une hypothyroïdie.
Bonne efficacité du TRT mais les récidives sont fréquentes dans plus de 50% des cas.
Les facteurs de risques de récidive : le stress psychologique (décès, licenciement professionnel) → donc
l'interrogatoire est important.
Une fois qu'il y a eu récidive, les risques de récidives ultérieures sont encore plus importants.
On passe alors à un TRT radical : Thyroïdectomie totale ou destruction de la thyroïde par l'iode 131.
Problème de la maladie de BASEDOW par rapport à la grossesse (car souvent ce sont des femmes jeunes
désirant une grossesse) :
Les Ac peuvent être élevés et passent la barrière placentaire. Pour le fœtus n'ayant pas de glande thyroïdienne
pendant le 1er semestre, l’approvisionnement des hormones thyroïdiennes se fait par les hormones de la mère.
Les Ac risquent de stimuler la glande fœtale au delà du 1er semestre et entraîner un BASEDOW fœtal.
On autorise une grossesse quand les taux d'Ac sont très faibles voire nuls.
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Dans la maladie de basedow, il n'y a pas que des anticorps stimulants. Pendant la grossesse , il peut y avoir une
modification du rapport Ac stimulants/Ac bloquants et pour des raisons inconnues. Ce qui donne une
hypothyroïdie fœtale entraînant à un goitre et comme la trachée fœtale est très souple ça peut entraîner à des
compressions trachéales pendant la grossesse.
Donc risque vital dans les 2 cas.
Les Ac peuvent rester même après une chirurgie de la thyroïde, donc il faut expliquer aux femmes que même si
elles n'ont plus de thyroïde, il existe quand même un risque, les problèmes de grossesse sont liés aux Ac qui
mettent du temps à disparaître.
Question d'une étudiante : Les femmes enceintes peuvent-elles prendre des ATS?
On peut en donner mais on n'aime pas trop car il y une classe de ATS qui semble être associée à une alopécie
du scalp (→ problème juridique).
Si le fœtus est en hyperthyroïdie la seule façon est de donner des ATS à la mère pour qu'ils puissent passer la
barrière et traiter aussi celle de l'enfant (trop compliqué).
Question d'un étudiant : Est ce que ça marche par plasmaphérèse ?
On l'utilise si on ne peut pas s'en sortir autrement, en cas d'hyperthyroïdie très grave et de risque vital.
II. Pathologies nodulaires de la thyroïde.
Pour un goitre multinodulaire : on a recours soit à la thyroïdectomie totale soit à l'iode 131 qui marche très
bien.
Pour un nodule solitaire toxique : on a recours soit à la chirurgie unilatérale soit à l'iode 131. Le nodule va
capter de façon excessive l'iode 131 contrairement au reste du parenchyme. Donc on n'aura pas d'hypothyroïdie
induite par l'iode 131.
On administre pour les nodules une dose assez forte dont l'activité est d'environ 740 MégaBq.
Situation où :
TSH basse, Hormones thyroïdiennes dans la norme : on a donc le nodule qui fixe, avec quand même une petite
fixation thyroïdienne parce que la TSH est basse mais pas strictement indétectable, il peut y avoir un peu de
captation d'iode 131 par les tissus normaux et un peu d'hypothyroïdie.
On pourra donc dans ce cas la injecter de la T 3 pendant plusieurs jours, pour faire baisser la TSH et ainsi , seul
le nodule autonome captera l'iode 131.
III. Thyroïdites virale, subaiguë de DE QUERVAIN
La scintigraphie est blanche car il y a une lyse cellulaire.
La plupart du temps elle guérit toute seule. Mais pour traiter l'hyperthyroïdie avec douleurs cervicales on donne
des anti-inflammatoires pendant quelques semaines.
Les ATS ne servent à rien dans cette pathologie (selon l'explication du prof : car l'hyperthyroïdie est liée à du
relargage des hormones thyroïdiennes au cours de la lyse cellulaire, donner quelque chose qui inhibe la
synthèse d'hormones thyroïdiennes n'a pas de grand intérêt).
On peut donner des Bêta bloquants pour contrôler les effets secondaires cardiaques de l'hyperthyroïdie donc
un TRT symptomatique.
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C. Les Parathyroïdes (PT)
Elles sont au nombre de 4 en arrière de la thyroïde, 2 supérieures et 2 inférieures. Embryologiquement, les
glandes supérieures et inférieures dérivent de poches branchiales différentes. Les 2 supérieures dérivent de la
4ème poche branchiale (P4) et les 2 inférieures dérivent de la 3ème poche branchiale (P3).
Le trajet de migration embryologique est plus important pour les 2 glandes inférieures. Les glandes inférieures
issues de P3 ont une origine et migration embryologiques communes avec le thymus. Parfois on peut retrouver
des excès de migration avec des parties de glandes PT inférieures situées dans le thymus.
Il y a une migration appelée le complexe para-thymique qui permet le positionnement des PT inférieures et du
thymus sur la partie externe et inférieure du lobe thyroïdien.
Il y a toujours 4 glandes PT. Les 2 P4 sont situées sur les pôle internes des parties supérieures du lobe
thyroïdien et les 2 P3 sur les pôles externes des parties inférieures du lobe thyroïdien.
Il peut y avoir des défauts de migration, avec des glandes PT situées notamment sous la mâchoire, les PT
inférieurs issues de P3 ne descendent pas suffisamment, ou au contraire descendent trop bas pouvant même
atteindre le médiastin.
Il peut y avoir aussi des glandes surnuméraires (la 5ème située dans le médiastin ou dans la gaine des vaisseaux
du cou, voire 9 glandes cas exceptionnel pour les patients dialysés et insuffisants rénaux qui sont en
hypocalcémie entraînant une stimulation : hyperfonctionnement des glandes PT orthotopiques (normales) +
l'activation de petits foyers PT qui normalement n'auraient jamais du exister.
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I. Diagnostic d'une hyperparathyroïdie.
Découverte fortuite, prise de sang avec un taux de Calcium (Ca) trop élevée. On refait une mesure pour
confirmer la calcémie.
Quelle est l’intérêt de remesurer le Ca ? Sa valeur n'est pas toujours très fiable, on préfère donc confirmer,
dans beaucoup de cas la valeur est normale après remesure, évite de commencer une stratégie d'investigation
dans un laboratoire, la mesure de la PTH est assez coûteuse.
Après confirmation on fait un dosage de la PTH (Parathormone) produite par la glande PT, elle est soit normale
soit élevée alors qu'elle devrait être très basse (pour un individu normal en hypercalcémie).
Ca↑

Ca Normal

Confirmation
Ca↑

PTH
Normale ou ↑

Hyperfonctionnement PT
→ Recherche des complications de l'hyperparathyroïde.
Qu'est ce que peut donner une hyperparathyroïdie ?
Étudiant :
Rachitisme ? Non car c'est une carence en vitamine D, ce qui entraîne une baisse de Calcémie et une
hyperparathormonémie en réponse à cette Hypocalcémie, c'est donc la PTH qui est élevée mais pas de
Calcémie élevée.
Ce qu'on recherche ce n'est pas une PTH élevée mais les conséquences d'une hypercalcémie.
Conséquences :
– Lithiases rénales calciques souvent récidivantes et bilatérales (très fréquentes)vues en radiologie ou
scanner, liées à la précipitation de cristaux de Ca et donc radio-opaques.
– Ostéoporose, fragilité , déminéralisations. La PTH va mobiliser le Ca osseux et fragiliser l'os,
– Douleurs articulaires : (plus rares) Notamment des rhumatismes chondrocalcinoses articulaires,
douleurs inflammatoires au niveau des genoux ou poignets.
– Dans une hypercalcémie aiguë importante : Troubles digestifs, pancréatites, pancréatites calcifiantes (on
ne les voit plus de nos jours).
Plus la calcémie est élevée plus le risque de lithiase rénale est important.
La solution reste d'enlever la glande parathyroide qui dysfonctionne. Il y a plusieurs stratégies :
Stratégie ancienne : sans image, cervicotomie bilatérale exploratrice dans laquelle on va explorer les 4
parathyroïdes et on enlève celle qui est porteuse d'un adénome (= petite tumeur bénigne unique) dans 85% des
cas la cause de l'hyperparathyroïdie est un adénome unique. Une fois les glandes PT repérées, on enlève la ou
les glandes pathologiques.
Problème : s'il manque une glande (qu'on ne la voit pas), on cherche un peu plus bas voire même après
thymectomie (car peut être aussi dans le thymus). Si elle n'est pas dans le thymus, la glande peut être située plus
bas mais pas accessible par le cou : ce qui est une cause d'échec de parathyroidectomie sans image (s'observe
dans moins de 2% des cas). Les glandes non accessibles par le cou qui seraient responsables
d'hyperparathyroïdie et responsables d’échecs par cette méthode, s'observent dans 2% des cas.
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→ stratégie chirurgicale sur le plan médico-économique intéressante car pas besoin d'imagerie pré-opératoire.
Réussite dans 98%.
Est ce qu'il ne serait pas mieux de ne pas faire de cervicotomie bilatérale pour chercher les 4 glandes quand on
sait que dans 9 cas sur 10, une seule parathyroïde est pathologique ?
Localiser la glande en pré-opératoire et faire un abord mini-invasif que du côté intéressé. L'intérêt de l'abord
mini-invasif qui n'a de sens que SI on se sert de l'imagerie.
Échographie parathyroïdienne permet de localiser l'anomalie (adénome) de la PT.
Scintigraphie parathyroïdienne pour confirmer qu'il n'y a qu'une seule glande malade
→ Si les résultats des 2 examens sont concordants, on peut envisager une chirurgie unilatérale qui permet une
mini-incision pour retirer la PT pathologique.
Mais on n'a pas vu macroscopiquement les 3 autres glandes et l'imagerie n'a pas une sensibilité qui permet à
100%, en voyant une glande pathologique, d'éliminer une pathologie sur les 3 autres.
Solution : doser la PTH pendant l'opération.
La PTH va être élevée, puis ablation de la glande localisée en pré-opératoire, puis chute de la PTH pendant
l'opération.
Si la chute est >50% entre la valeur initiale et celle observée dans les 15 premières minutes suivant l'exérèse de
la PT : on considère que la parathyroïdectomie est un succès.
Si la chute est <50% : on passe d'un abord mini-invasif à un abord conventionnel pour vérifier qu'il n'existe pas
une pathologie sur les 3 autres glandes.
II. Scintigraphie parathyroïdienne
2 protocoles différents :
1) Protocole à un traceur NON spécifique du tissu parathyroïdien :
le Mibi marqué au Technétium 99 (99Tc) (Mibi= traceur molécule qui va rentrer dans les glandes PT; Tc =
isotope)
On l'utilise aussi pour les scintigraphies cardiaques. Pourquoi utilise-t-on alors un traceur non spécifique pour
faire de l'imagerie des PT ?
Ce traceur s'accumule dans les mitochondries : beaucoup de mitochondries dans les parathyroïdes et moins dans
la thyroïde.
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– Image au temps précoce avec fixation thyroïde + fixation parathyroïdes
– Puis image en phase tardive avec rétention du traceur dans la parathyroïde. Il n'y a plus de fixation
thyroïdienne et conservation de la fixation parathyroïdienne.
En connaissant le comportement de ce traceur on peut l'utiliser comme traceur parathyroïdien en faisant un
protocole à UN traceur en DEUX phases : « Protocole en double phase ».
L’intérêt du temps précoce ? Il peut y avoir des adénomes avec une richesse mitochondriale modérée qu'on
peut voir à la phase précoce et risquent de disparaître à la phase tardive (rare).
2) Protocole à 2 isotopes :
1 traceur thyro-parathyroïdien Mibi 99Tc + 1 traceur thyroïdien iode 123.
Acquisition des 2 traceurs : le 1er va montrer thyroïde + parathyroïde et le 2ème va montrer la thyroïde.
Puis soustraction des 2 images : thyroïde + parathyroïde – thyroïde = parathyroïde.
On peut aussi utiliser le Technétium comme traceur mais problème : vu qu'on utilise du Mibi technétié, si on
utilise du Technétium en tant que traceur thyroïdien, on se retrouve avec le même isotope.
→ Images asynchrones : on ne peut pas saisir au cours d'une même acquisition les deux traceurs.
Donc d'abord on fait une acquisition thyroïdienne puis injection du Mibi 99Tc pour avoir une acquisition
parathyroïdienne + thyroïdienne. Entre les deux images il faut repositionner le patient exactement dans la même
position car on va faire une soustraction d'images (risques d'artefacts liés à cette soustraction capables de créer
de fausses images).
Protocole qui marche bien mais très méticuleux (même position).
Avec le Mibi 99Tc et iode 123 on a des isotopes différents avec des pics de photons/d'énergies différents, on
utilise un programme informatique qui fait une acquisition en même temps des 2 pics sans chevauchement des
informations, donc 2 images synchrones, pas de repositionnement du patient et une soustraction plus facile à
faire.
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En imagerie, on a besoin de connaître la profondeur de l'anomalie parathyroïdienne : La tomoscintigraphie est
nécessaire pour localiser la lésion dans les trois plans de l'espace. Le détecteur tourne autour du patient →
informations volumiques.
En résumé sur les parathyroïdes :
– Calcémie élevée → Redosage : Calcémie à nouveau élevée → dosage PTH : élevée →
Hyperparathyroïdie primaire.
– 2 stratégies différentes : stratégie chirurgicale avec une cervicotomie bilatérale, imagerie pas
indispensable mais si on fait une imagerie celle-ci permet de localiser des glandes ectopiques non
accessibles par le cou càd 2% des patients.
Soit la stratégie chirurgicale avec abord mini-invasif càd focalisée auquel cas on aura besoin
d'imageries. Couple d'imageries : Échographie + Scintigraphie parathyroïdienne : si les 2 sont
concordants → Abord mini-invasif avec dosage de la PTH pendant l'opération pour valider le succès de
l'intervention.
Si discordances : Cervicotomie bilatérale.
Photos avec explications :
Vous y avez cru ! A ce moment là le professeur a reçu un appel important et a du partir sans montrer les diapos ...
Questions potentielles à l'examen (sorties à la va-vite avant de partir)
Rôle des indications de la scintigraphie parathyroïdienne ? Principales modalités d'explorations ?
Citer les différents isotopes utilisés dans la scintigraphie thyroïdienne? Parathyroïdienne ?
Fiouuuuu !
Désolée pour ce pavé …
Spécial Big-up <3 :
A Lauren Binet ou BIBI ou Binette, de m'avoir gentiment proposé son aide avant même que je la kidnappe !
Pas à Taïeb, tu m'a déçu là ...
A la raclette et aux boulettes
Au Carliente parce que Carliente ! (Marsouin = crustacé … Ou un singe !)
A l'amour est dans le WES
A tous les POISSONS parce que les meilleurs ! ;)
Je vous mets en bonus l'horoscope du mois :
"Un mois magnifique si vous êtes artiste ! Mais, même si vous ne l'êtes pas, vous ne vous plaindrez pas ! L'inspiration ne vous
quittera pas. Neptune, le Soleil et Mercure dans votre signe vous assurent du répondant, de la créativité et le désir d'exister par vousmême, de vous exprimer et, enfin, d'apprendre à dire plus souvent non ! Votre gentillesse vous emprisonne dans un comportement que
vous ne supportez plus. C'est le moment de changer !"
Je m'excuse pour les autres déjà que le cours est assez dense je ne vais pas vous rajouter 5 pages en plus, cf. le 20minutes
A mes chouchoux d'externes aigris
Au dodgeball corse, 5 arabes qui gagnent du figatteli : magnifique !
A Vinson <3
A Thibault D. et Estelle D. !
A mon coéquipier d'éducation à la sexualité « Mais Madame est ce qu'on est obligée d'avaler? » … « Explication de l'orgasme par
une fille : c'est pas trop pareil mais c'est comme quand on a envie d'éternuer, ça monte, ça monte, ça monte et baaam on éternue et on
se sent mieux » ...
Ainsi qu'à tous ceux qui ne se sont pas encore reconnus, que j'ai oublié, mais qui mérite aussi d'y être (trop fatiguée je mets ça sur le
compte de Taïeb !) colle ça sur ta JOUE :
12/12

4.Rone´o.hormono 27 corrige´

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