Totalité de la thèse d`Estelle AUBRY OCTRUC - CMGE

Transcription

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
Année 2008
THESE
n°2008PA06G019
DOCTORAT EN MEDECINE
MEDECINE GENERALE
Par Mme AUBRY OCTRUC Estelle
Née le 26 mars 1977 à Tournan-en-Brie (77)
______________
Présentée et soutenue publiquement le 13 octobre 2008
L'accès à l'information du médecin
généraliste en consultation
Enquête auprès des médecins généralistes d'Ile de France : leurs
besoins, leurs stratégies de recherche, les sources sollicitées
Directeur de thèse : Dr Yves PUŠ
Président de thèse : Pr André GRIMALDI
L’accès à l’information du médecin généraliste en consultation
2
Je remercie le Professeur André Grimaldi, d’avoir
accepté
de
présider
cette
thèse
avec
intérêt
et
bienveillance.
Je remercie également le Professeur Eric Bruckert et le
Professeur Olivier Benveniste d’avoir accepté de prendre
part au jury.
3
Je remercie le Docteur Yves Puš, médecin généraliste
et maître de stage à l’université Pierre et Marie Curie,
d’avoir dirigé cette thèse. Ses orientations et son soutien
auront été précieux tout au long de ce travail.
Je remercie également le Docteur Matthieu RescheRigon du département de Biostatistique et Informatique
Médicale de Hôpital Saint-Louis (INSERM U717) pour
son aide et son implication dans l’étude.
4
Je tiens à remercier l’ensemble des médecins
généralistes sollicités qui ont accepté de répondre à
l’étude pour leur disponibilité et leur enthousiasme.
5
Je remercie enfin tous ceux de mes amis et de ma
famille qui ont contribué à la réalisation de cette thèse,
mon beau-père et ma belle-sœur pour leurs connaissances
informatiques.
Avec des remerciements tout particuliers à Cédric,
mon mari, pour son soutien, son aide et sa patience tout au
long de ce travail.
A mes parents et mes enfants, Myriam et Clément.
6
Liste des professeurs de médecine de la faculté Paris 6
Pitié-Salpétrière
1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
2. AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE
3. AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE
4. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES
5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
6. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE
7. AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE
8. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE
9. BAILLET François RADIOTHERAPIE (surnombre)
10. BARROU Benoît UROLOGIE
11. BASDEVANT Arnaud NUTRITION
12. BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE
13. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
14. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry
15. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE
16. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
17. BERGER Geneviève BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE
18. BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE
19. BITKER Marc Olivier UROLOGIE
20. BODAGHIBahram OPHTALMOLOGIE
21. BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE
22. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
23. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES
24. BRICE Alexis GENETIQUE
25. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
26. CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - 15/20
27. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
28. CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE
29. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
30. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (génétique)
31. CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
32. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES
33. CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
34. CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE
35. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE
36. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE
37. CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE
38. CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre)
39. CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III
40. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
41. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II
42.COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE
43. COHEN Laurent NEUROLOGIE
44. CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE
45. CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE
46. COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
47. DANIS Martin PARASITOLOGIE
48. DARBOIS Yves GYNECOLOGIE – OBSTETRIQUE (surnombre)
49. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
50. DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE
51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
54. DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE
55. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE
56. DORMONT Didier NEURO-RADIOLOGIE IV
7
57. DUBOIS Bruno NEUROLOGIE
58. DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE
59. DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
60. EYMARD Bruno NEUROLOGIE
61. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
62. FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
63. FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE
64. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES
65. FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
66. GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.
67. GIBERT Claude REANIMATION MEDICALE (surnombre)
68. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE
69. GONZALES Jacques BIOLOGIE du DEVELOPPEMENT et de la REPRODUCTION
70. GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II
71. GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
72. HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE
73. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE
74. HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
75. HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
76. HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE
77. HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
78. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
79. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
80. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE
81. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES
82. KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
83. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
84. KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE
85. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
86. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES
87. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
88. LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
89. LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE
90. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDI QUE
91. LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE
92. LECHAT Philippe PHARMACOLOGIE
93. LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE
95. LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III
96. LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE
97. LEMOINE François IMMUNOLOGIE
98. LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE
99. LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE
100. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE
101. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE
102. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
103. MAZET Philippe PEDO-PSYCHIATRIE (surnombre)
104. MAZIER Dominique PARASITOLOGIE
105. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
106. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
107. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
108. METZGER Jean-Philippe DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE
109. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
110. OPPERT Jean-Michel NUTRITION
111. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE.
112. PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE
113. PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE
114. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE
115. PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry
116. PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE
8
117. POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
118. POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
119. PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE
120. RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE
121. RICHARD François UROLOGIE
122. RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE
123. RIXE Olivier ONCOLOGIE MEDICALE
124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry
125.ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE
126. SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES
127. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
128. SOUDANT Jacques OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE (surnombre)
129. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
130. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
131. TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre)
132. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
133. VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE
134. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE
135. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)
136. WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE
137. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
Saint-Antoine
1. ABUAF Nisen HEMATOLOGIE
2. AMARENCO Gérard REEDUCATION FONCTIONNELLE ET NEUROLOGIQUE
3. AMIEL Corinne VIROLOGIE
4. AMSELEM Serge GENETIQUE
5. ANCEL Pierre Yves DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIC
6. ANDRE Thierry CANCEROLIGIE
7. ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique Médecine de la Reproduction
8. APARTIS Emmanuelle Physiologie
9. ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie
10. ARLET Guillaume Bactériologie
11. ARRIVE Lionel Radiologie
12. AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712
13. AUDRY Georges Chirurgie Viscérale Infantile
14. BARBU Véronique Biologie Cellulaire
15. BALLADUR Pierre Chirurgie Générale et Digestive
16. BARDET Jean Cardiologie
17. BAUD Laurent Exploration Fonctionnelles Multidisciplinaires
18. BAUDON Jean Jacques Néonatologie
19. BEAUGERIE Laurent Nutrition
20. BELLANNE-CHANTELOT Christine Embryologie Pathologique et Cytogénétique
21. BELLOQ Agnès Exploration Fonctionnelles
22. BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique
23. BENLIAN Pascale Biochimie B
24. BENSMAN Albert Néphrologie Dialyse et Transplantations Pédiatriques
25. BERENBAUM Francis Rhumatologie
26. BEREZIAT Gilbert UPMC
27. BERNAUDIN Jean François Histologie Biologie Tumorale
28. BERTHOLON Jean François Explorations Fonctionnelles Respiratoires
29. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie
30. BIOUR Michel Pharmacologie
31. BOCCON GIBOD Liliane Anatomie Pathologique
32. BOELLE Pierre Yves ISERM U707
33. BOFFA Jean Jacques Néphrologie et Dialyse
34. BONNET Francis Anesthésie Réanimation
35. BORDERIE Vincent CNHO des 15/20
36. BOUCHARD Philippe Endocrinologie
9
37. BOUDGHENE Franck Radiologie
38. BOULE Michèle Physiologie
39. BREART Gérard Gynécologie Obstétrique
40. CABANE Jean Médecine Interne
41. CADRANEL Jacques Pneumologie
42. CALLARD Patrice Anatomie Pathologique
43. CAPEAU Jacqueline INSERM U 680
44. CARBONNE Bruno Gynécologie Obstétrique
45. CARETTE Marie France Radiologie
46. CARRAT Fabrice INSERM U 707
47. CASADEVALL Nicole Hématologie Biologique
48. CAYRE Yvon Hématologie Immunologie
49. CERVERA Pascale Anatomie Pathologique
50. CHATELET François Anatomie Pathologique
51. CHABBERT BUFFET Nathalie Gynécologie Obstétrique
52. CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie Gastro-entérologie
53. CHOSIDOW Olivier Dermatologie Allergologie
54. CHOUAID Christos Pneumologie
55. CHRISTIAN-MAITRE Sophie Endocrinologie
56. CLEMENT Annick Pneumologie
57. COHEN Aron Cardiologie
58. CONSTANT Isabelle Anesthésiologie Réanimation
59. COSNES Jacques Gastro-entérologie et Nutrition
60. DAMSIN Jean Paul Orthopédie
61. DARAI Emile Gynécologie Obstétrique
62. DECRE Dominique Bactériologie Virologie
63. DE GRAMONT Aimery Oncologie Médicale
64. DEHEE Axelle Bactériologie Virologie
65. DELHOMMEAU François Hématologie
66. DELISLE Françoise Bactériologie Virologie
67. DENOYELLE Françoise ORL et Chirurgie CERVICO-FACIALE
68. DEVAUX Aviva Biologie de la Reproduction
69. DEVAUX Jean Yves Biophysique et Médecine Nucléaire
70. DEVELOUX Michel Parasitologie
71. DOUAY Luc Hématologie Biologique
72. DOURSOUNIAN Levon Chirurgie Orthopédique
73. DUBOIS Catherine Biologie Cellulaire
74. DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie
75. DURON Françoise Endocrinologie
76. DUSSAULE Jean Claude Physiologie
77. EL ALAMY Ismail Hématologie Biologique
78. FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie
79. FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatrique
80. FERON Jean Marc Chirurgie Orthopédique
81. FERRERI Maurice Psychiatre d’adulte
82. FILIPE Georges Chirurgie Orthopédique et Réparatrice
83. FLAHAULT Antoine Département de Santé Publique
84. FLAJOU Jean François Anatomie Pathologie
85. FLEURY Jocelyne Histologie Embryologie
86. FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie
87. FOUQUERAY Bruno Explorations Fonctionnelles
88. FRANCES Camille Dermatologie Allergologie
89. FRANCOIS Thierry Pneumologie et Réanimation
90. FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie Clinique
91. GARABEDIAN Eréa Noël ORL et Chirurgie Cervico-faciale
92. CARBARG CHENON Antoine Bactériologie Virologie
93. GARDERET Laurent Hématologie Clinique
94. GATTEGNO Bernard Urologie
95. GENDRE Jean Pierre Gastro Entérologie
96. GIRARD Pierre Marie Maladie Infectieuses et Tropicales
10
97. GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatriques
98. GIROT Robert Hématologie Biologique
99. GLUCKMAN Jean Claude Immunologie Hématologie
100. GOLD Francis Néonatologie
101. GONZALES Marie Génétique et Embryologie Médicales
102. GOZLAN Joël Bactériologie Virologie
103. GORIN Norbert Hématologie Clinique
104. GRATEAU Gilles Médecine Interne
105. GRIMFELD Alain Pédiatrie Orientation Pneumologie Allergologie
106. GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie Générale
107. GUIDET Bernard Réanimation Médicale
108. HAAB Françoise Urologie
109. HAYMANN Philippe Exploration Fonctionnelles
110. HELARDOT Pierre Georges Chirurgie Viscérale Infantile
111. HENNEQUIN Christophe Parasitologie
112. HOURY Sidney Chirurgie Digestive et Viscérale
113. HOUSSET Chantal Biologie Cellulaire Inserm U.680
114. JAILLON Patrice Pharmacologie Clinique
115. JOHANET Catherine Immunologie et Hématologie Biologique
116. JOSSET Patrice Anatomie Pathologique
117. JOYE Nicole Laboratoire de Cytogénétique
118. JUST Jocelyne Pneumologie et Allergologie Pédiatriques
119. KIFFEL Thierry Biophysique et Médecine Nucléaire
120. LACAINE François Chirurgie Digestive et Viscérale
121. LACAU SAINT GUILY Jean ORL
122. LACAVE Roger Histologie Biologie Tumorale
123. LAFORTUNE Jean Département de Médecine Générale
124. LAGANGE Monique Immunologie et Hématologie Biologique
125. LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et Oncologie
126. LAPILONNE Hélène Hématologie Biologique
127. LAROCHE Laurent Ophtalmologie
128. LASCOLS Olivier Inserm U.680
129. LE BOUC Yves Exploration Fonctionnelles
130. LEBEAU Bernard Pneumologie
131. LEGRAND Olivier Hématologie
132. LEVERGER Guy Hématologie et Oncologie
133. LEYNARDIER Francisque Médecine Interne
134. LIENHART André Anesthésie Réanimation
135. LOTZ Jean Pierre Cancérologie
136. LOUVET Christophe Oncologie Médicale
137. MANDELBAUM Jacqueline Histologie Embryologie Orientation Biologie
138. MARTEAU MILTGEN Marie Parasitologie
139. MARIE Jean Pierre Hématologie
140. MARSAULT Claude Radiologie
141. MASLIAH Joëlle Inserm U.538
142. MAUREL Gérard Biophysique et Médecine
143. MAURIN Nicole Histologie
144. MAYAUD Marie Yves Pneumologie
145. MEYER Bernard ORL et Chirurgie Cervicale
146. MEYOHAS Marie Caroline Maladie Infectieuse
147. MICHEL Pierre Louis Cardiologie
148. MILLIEZ Jacques Gynécologie Obstétrique
149. MIMOUN Maurice Chirurgie Plastique
150. MITANCHEZ Delphine Néonatologie
151. MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie
152. MONTAGNE Jean Philippe Radiologie
153. MONTRAVERS Françoise Biophysique et Médecine
154. MORAND Laurence Bactériologie Virologie
155. MULLIEZ Nicole Anatomie Pathologique
156. MURAT Isabelle Anesthésie Réanimation
11
157. NETCHINE Irène Exploration Fonctionnelles
158. NICOLAS Jean Claude Virologie
159. OFFENSTADT Georges Réanimation Médicale
160. PARC Rolland Chirurgie Générale
161. PARC Yann Chirurgie Générale
162. PARISET Claude Exploration Fonctionnelles Endocriniennes
163. PATERON Dominique Services d’Accueil des Urgences
164. PAYE François Chirurgie Générale et Digestive
165. PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d’Adultes
166. PERIE Sophie ORL
167. PETIT Jean Claude Bactériologie Virologie
168. PIALLOUX Gilles Maladies Infectieuses et
169. POIRIER Jean Marie Pharmacologie Clinique
170. POIROT Jean Louis Parasitologie
171. PORTNOY Marie France Laboratoire de Cytogénétique
172. POUPON Raoul Hépatologie et Gastro-entérologie
173. RAINTEAU Dominique Inserm U.538
174. RENOLLEAU Sylvain Réanimation Néonatale
175. ROBERT Annie Hématologie Biologique
176. RONCO Pierre Marie Néphrologie et Dialyses
177. RONDEAU Eric Urgences Néphrologique
178. ROSENZWAG Michèle Biothérapie
179. ROUGER Philippe I.N.T.S
180. ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie
181. ROULLET Etienne Neurologie
182. ROUQUETTE Anne Marie Hématologie Immunologie
183. ROUSSEAU Marie Claude Physiologie
184. ROUX Patricia Parasitologie
185. ROZENBAUM Willy Maladies Infectieuses
186. SADOUL Georges Service de Gynécologie et Obstétrique
187. SAHEL José Alain Ophtalmologie
188. SAUTET Alain Chirurgie Orthopédique
189. SEBE Philippe Urologie
190. SEBILLE Alain Physiologie
191. SEROUSSI FREDEAU Brigitte Département de Santé Public
192. SEZEUR Alain Chirurgie Générale
193. SIBONY Mathilde Anatomie Pathologique
194. SIFFROI Jean Pierre Génétique et Embryologie
195. SIMON Tabassome Pharmacologie Clinique
196. SOUBRIER Florent Département de Génétique
197. SOUSSAN Patrick Virologie
198. TAILLEMITE Jean Louis Laboratoire d’Embryologie Pathologie et de Cytogénétique
199. TALBOT Jean Noël Biophysique Médecine Nucléaire
200. TANKOVIC Jacques Bactériologie Virologie
201. THIBAULT Philippe Urologique
202. THOMAS Ginette Biochimie
203. THOMAS Guy Psychiatrie d’Adultes
204. THOUMIE Philippe Rééducation Neuro- Orthopédique
205. TIRET Emmanuel Chirurgie Générale et Digestive
206. TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie
207. TOUNIAN Patrick Gastro Entérologie et Nutrition Pédiatriques
208. TRUGNAN Germain Inserm U538
209. TUBIANA Jean Michel Radiologie
210. UZAN Serge Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction
211. VALLERON Alain Jacques Unité de Santé Publique
212. VAN DEN AKKER Jacqueline Embryologie Pathologique
213. VAYLET Claire Médecine Nucléaire
214. VAYSSAIRAT Michel Cardiologie
215. VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie
216. VERDY Elisabeth Laboratoire d’Hématologie
12
217. VIBERT Jean François Inserm U707
218. VIDAILHET Marie Neurologie
219. VIGOUROUX Corinne Inserm U680
220. WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie Clinique
221. WENDUM Dominique Anatomie Pathologique
222. WOLF Claude Laboratoire de Spectrométrie de Masse
13
TABLE DES MATIERES
1
INTRODUCTION .................................................................................................................. 16
2
SOURCES DISPONIBLES EN CONSULTATION............................................................ 18
2.1
LA BIBLIOTHEQUE PERSONNELLE ............................................................................. 20
2.1.1 LES LIVRES DE LA BIBLIOTHEQUE PERSONNELLE....................................... 20
2.1.1.1
2.1.1.2
2.1.1.3
2.1.1.4
Les traités de médecine ........................................................................................................ 20
Les bases de données médicamenteuses............................................................................... 21
Les guides de thérapeutique et les référentiels de bonnes pratiques .................................... 21
Les ouvrages spécialisés ...................................................................................................... 21
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.2
LES DOCUMENTS DE CONGRES OU DE SEMINAIRES DE FMC...................... 22
LES NOTES PERSONNELLES ET AUTRES « PENSE-BETES » .......................... 22
LES DOCUMENTS DE VISITEURS MEDICAUX ............................................... 22
LA PRESSE MEDICALE ................................................................................................ 23
2.2.1 LE FORMAT PAPIER ..................................................................................... 23
2.2.2 LES REVUES CONSULTABLES SUR INTERNET .............................................. 24
2.2.2.1
2.2.2.2
2.3
INTERNET .................................................................................................................... 28
2.3.1 SITES SPECIALISES ...................................................................................... 29
2.3.1.1
2.3.1.2
2.3.1.3
2.3.1.4
2.3.1.5
2.3.1.6
2.3.2
2.3.3
La charte Health On the Net (HON) .................................................................................... 38
Le Net Scoring ..................................................................................................................... 39
LES MOYENS EN COMMUNICATION ENTRE MEDECINS ................................ 40
2.3.5.1
2.3.5.2
2.3.5.3
2.3.5.4
3
L’annuaire CISMeF ............................................................................................................. 35
Les moteurs de recherche..................................................................................................... 36
LES CRITERES DE QUALITE DE L’INFORMATION MEDICALE SUR LE NET .... 37
2.3.4.1
2.3.4.2
2.3.5
Les sites pour les médecins .................................................................................................. 34
Les informations pour les patients ....................................................................................... 35
LES OUTILS DE RECHERCHE D’INFORMATION ............................................ 35
2.3.3.1
2.3.3.2
2.3.4
Livres et dictionnaires en ligne ............................................................................................ 29
Banques de données médicamenteuses................................................................................. 29
Banques de données iconographiques.................................................................................. 30
Sites d’autoformation........................................................................................................... 30
Les recommandations .......................................................................................................... 31
Portails professionnels......................................................................................................... 33
LES SITES UTILES EN CONSULTATION ......................................................... 33
2.3.2.1
2.3.2.2
2.4
2.5
Les sources primaires .......................................................................................................... 24
Les sources secondaires....................................................................................................... 26
Les newsletters ou listes de diffusion.................................................................................... 40
Les mails .............................................................................................................................. 41
Les forums de discussion...................................................................................................... 41
Les messageries instantanées, ou « chat » ........................................................................... 42
LES AVIS DES CONFRERES .......................................................................................... 43
SYNTHESE DES SOURCES DISPONIBLES AU CABINET ................................................ 45
ENQUETE............................................................................................................................... 47
3.1
METHODES.................................................................................................................. 48
3.1.1 SCHEMA D’ETUDE....................................................................................... 48
3.1.2 ECHANTILLON DE POPULATION ETUDIEE ................................................... 48
3.1.2.1
3.1.2.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
Choix de l’échantillon.......................................................................................................... 48
Hypothèse de départ et taille finale de l’échantillon ............................................................ 48
MODALITES DE L’ENQUETE ........................................................................ 49
DEFINITION DES QUESTIONS ET CLASSIFICATION UTILISEE........................ 50
MODALITES DE RECUEIL DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUE ........... 51
14
3.2
RESULTATS ................................................................................................................. 52
3.2.1 NOMBRE DE MEDECINS PARTICIPANTS ET CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES GENERALES ................................................................................... 52
3.2.1.1
3.2.1.2
Nombre de médecins participant à l’étude........................................................................... 52
Caractéristiques socio-démographiques des médecins ........................................................ 53
3.2.2 ETUDE DES BESOINS EN INFORMATION ET STRATEGIES DE RECHERCHE DES
MEDECINS .................................................................................................................... 58
3.2.2.1
3.2.2.2
3.3
Besoins en information......................................................................................................... 58
Stratégies de recherche ........................................................................................................ 64
DISCUSSION ................................................................................................................. 70
3.3.1 TAUX DE REPONSE ET REPRESENTATIVITE DE L’ECHANTILLON ................. 70
3.3.2 LE BESOIN D’INFORMATION ....................................................................... 71
3.3.2.1
3.3.2.2
3.3.3
STRATEGIES DE RECHERCHE ...................................................................... 75
3.3.3.1
3.3.3.2
3.3.3.3
3.3.4
Fréquence de questions posées ............................................................................................ 71
Type de questions................................................................................................................. 73
Les causes de non recherche................................................................................................ 75
Les sources utilisées et leurs résultats.................................................................................. 76
Habitudes de recherche........................................................................................................ 77
PERSPECTIVES ............................................................................................ 78
4
CONCLUSION ....................................................................................................................... 81
5
LISTE DES REFERENCES.................................................................................................. 83
5.1
5.2
6
SITES INTERNET CITES DANS LE TEXTE :.................................................................. 83
BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................... 88
ANNEXES ............................................................................................................................... 92
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
ANNEXE 1 : LE NET SCORING ................................................................................. 92
ANNEXE 2 : LETTRE D’INTRODUCTION ENVOYEE AUX MEDECINS ....................... 95
ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE .................................................................................. 96
ANNEXE 4 : TAXINOMIE DES QUESTIONS DE JW ELY ......................................... 100
ANNEXE 5 : AGE DES MEDECINS ET ACCES INTERNET ........................................ 108
ANNEXE 6 : CARACTERISTIQUES DES MEDECINS ET ACCES INTERNET ............. 109
ANNEXE 7 : FREQUENCE DE RECHERCHE DE REPONSE EN FONCTION DU TYPE DE
QUESTION ............................................................................................................................... 110
6.8 ANNEXE 8 : FREQUENCE DE REPONSE OBTENUE EN FONCTION DU TYPE DE
QUESTION ............................................................................................................................... 110
6.9 ANNEXE 9 : FREQUENCE DE RECHERCHE DE QUESTIONS ET RESULTATS EN
FONCTION DU TYPE DE SOURCE SOLLICITE ......................................................................... 111
15
1 INTRODUCTION
Le médecin généraliste est amené lors de ses consultations à prendre en charge des patients
quels que soient leur âge ou leur plainte. Il gère plus de cinq cent cas cliniques différents
chaque année.36 Cette diversité lui demande de maîtriser un vaste domaine de compétence
pour répondre au problème spécifique de son patient.
Pour répondre à chaque plainte, le praticien puise dans les connaissances qu'il a
accumulées et mémorisées. Il utilise plus de deux millions d'informations mais elles ne sont
pas toutes adaptées au patient ou à jour.48 En vingt ans, les données du savoir médical ont
doublé et les progrès actuels de la recherche vont dans le même sens.48 Intégrer les apports de
la recherche dans sa pratique médicale est un exercice difficile. C’est l’ambition de
l’Evidence Based Medicine. Sa définition donnée en 1996 dans le British Medical Journal
(BMJ) est « l’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la
recherche clinique pour la prise en charge personnalisée de chaque patient ».45
Pour qu'ils puissent utiliser ces informations au bénéfice de leurs patients, les médecins
généralistes doivent y avoir accès régulièrement et efficacement. La diffusion de conférences
de consensus ou de guides de bonne pratique a pour but de fournir aux praticiens les
informations nécessaires de qualité, à jour et validées. Le développement de l'informatique a
permis l'apparition d’outils d'aide à la pratique. Mais ils n'ont que peu d'impact sur l'évolution
des pratiques.5, 18, 48
Une réponse pour expliquer ce manque d'efficacité est l'inadéquation entre l'offre
d'information et les besoins des praticiens .3, 4, 15, 17, 19, 32, 34
Pour mieux définir ces besoins en information, les questions qui surgissent en consultation
peuvent être étudiées. En effet, elles sont le reflet des problèmes quotidiens rencontrés par les
praticiens au sujet de leur patient.
Actuellement, il est observé dans les études internationales que plus de la moitié des
questions que se posent les médecins en consultations restent sans réponse.12,
17, 18, 32
Les
médecins interrogés déclarent manquer de temps pour rechercher des réponses.17 Mais, ils
16
cherchent surtout lorsqu'ils pensent pouvoir trouver une source de réponse applicable
disponible rapidement.12, 34
En mettant à disposition des médecins au cabinet une source fiable, à jour, capable de leur
fournir une information qui s'applique à leur patient, les questions sans réponse seraient moins
nombreuses. En appliquant ces réponses à leurs patients, ils apporteraient un bénéfice direct
pour la prise en charge et modifieraient leurs attitudes pratiques. L'impact des
recommandations et de l'évolution de la médecine dans la pratique serait ainsi amélioré.
Quelles sont les sources disponibles en France au cabinet du médecin généraliste? Avec le
développement d'Internet, l'offre d'informations a considérablement augmenté. Les différentes
sources peuvent-elles répondre au besoin d'information pendant les consultations?
Quel est le besoin d'information des médecins généralistes? Une étude réalisée auprès des
médecins d'Ile de France a cherché à établir la fréquence de questions posées lors d'une
journée de consultation et les stratégies de recherche des médecins.
17
2 SOURCES DISPONIBLES EN CONSULTATION
Lors d’une consultation, le praticien doit considérer la plainte du patient, son attente et
décider de la meilleure démarche à adopter pour y répondre. Pour cette prise de décision, il se
base sur son expérience clinique, les caractéristiques de son patient et les données de la
recherche en constante évolution.
Ces différents critères de décision appellent, lors de la consultation, de nombreuses
questions auxquelles le praticien doit pouvoir répondre rapidement parfois pendant la
consultation elle-même. Le médecin doit également avoir accès aux données médicales
actuelles et doit pouvoir les appliquer dans le quotidien de ses consultations. C’est un besoin
majeur d’informations de qualité, sans cesse renouvelé.
Les sources d’informations directement disponibles au cabinet sont nombreuses et ont
différents supports. Nous avons étudié leurs caractéristiques en cherchant à définir les atouts
et les faiblesses de chaque type de sources pour le praticien qui s’interroge en consultation
sans vouloir être exhaustif.
Nous avons défini certains critères, inspirés des différents travaux sur le sujet, pour évaluer
ces sources :6, 11, 19
•
Accessibilité : l’accès à l’information est-il limité ? Que ce soit par la disponibilité
horaire de la source ou par la nécessité d’une inscription payante ou non. Le temps
nécessaire à l’obtention de l’information peut aussi influer sur son accessibilité.
•
Qualité de l’information : la fiabilité des informations délivrées, leur niveau de
preuve, leur mise à jour, l’indépendance de leurs sources, sont différents facteurs de
qualité.
•
Périmètre d’information traité : chaque source traite d’un domaine médical plus ou
moins vaste en fonction de son support qui doit être évalué.
•
Mode de recherche : la formulation de la question et le mode de recherche sont
différents en fonction des sources : langage oral spontané, mots clé, table des
matières…
•
Pertinence des réponses : les réponses obtenues correspondent-elles facilement aux
questions ? Sont-elles applicables en pratique ?
18
Internet
Sources numériques
« Chat »
Logiciels
Mail
Confrères
Médecin
Généraliste
en
consultation
Revues
Abonnement
Livres
Notes
Documents
FMC
Sources papier
Documents
visiteurs
médicaux
Figure 1 : Les sources disponibles en consultation
19
2.1 La bibliothèque personnelle
2.1.1 Les livres de la bibliothèque personnelle
Le médecin généraliste est entouré au cabinet d’ouvrages papier. Ce support est toujours
essentiel pour les médecins et reste la source de référence la plus souvent citée, comme le
décrit une revue de la littérature américaine de 2003 .15 En France, les médecins utilisent leurs
livres comme source de premier recours en consultation dans un tiers des cas .43
Pour qu’ils soient utilisables au cabinet, le médecin doit sélectionner ses ouvrages à
l’avance. La consultation se fait en passant par la table des matières ou un index de manière
non interactive.
Les ouvrages médicaux de référence sont reconnus par l’ensemble de la profession,
conseillés par un professeur de Faculté ou les confrères. Les critères de qualité tiennent aux
auteurs, généralement spécialistes du domaine traité, et au contenu pédagogique de l’ouvrage.
La possession d’une bibliothèque personnelle nécessite un investissement financier non
négligeable et un renouvellement régulier des ouvrages. L’espace étant également limité, cette
bibliothèque ne peut pas répondre à toutes les questions que l’on se pose au cabinet.
Les livres proposés sont de différents types, nous citerons les plus fréquemment utilisés.
Certains, comme l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC) ou Vidal Recos, sont couplés à
des sites Internet qui permettent la consultation de leurs mises à jour.
2.1.1.1 Les traités de médecine
Ils contiennent les connaissances médicales actuelles et fournissent aux médecins une base
solide sur une grande partie des pathologies connues et leurs traitements. Ils sont reconnus par
la majorité de la communauté médicale pour leur qualité, qui dépend de la compétence des
auteurs. Il s’agit notamment du Traité de Médecine de Godeau, Herson et Piette (surnommé
« Le Godeau »), du Harrisson, Principes de Médecine Interne traduit de l’anglais, ou de
l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC). On peut également citer l’ouvrage Décider pour
20
traiter : Traité de médecine pratique selon les principes de l'Evidence-Based Medicine, qui
compile les acquis de l’Evidence Based Medicine dans les domaines qui ont été étudiés.
2.1.1.2 Les bases de données médicamenteuses
Elles fournissent aux praticiens les informations nécessaires sur les médicaments. Utiles
quotidiennement, elles représentent jusqu’à 61% des ressources utilisées lors des
consultations en Espagne .32
En France, le Dictionnaire Vidal, fourni gratuitement tous les ans à l’ensemble des
médecins en exercice sous forme papier, est également disponible sous forme numérique et
sur Internet.
2.1.1.3 Les guides de thérapeutique et les référentiels de bonnes pratiques
Ces ouvrages fournissent aux médecins un appui pour la pratique quotidienne. Ils
contiennent en général un rappel du cadre diagnostique et clinique d’une pathologie ainsi que
l’ensemble des thérapeutiques possibles. Nous citerons le Manuel Merck de Diagnostic et
Thérapeutique, référence mondiale, et le Guide Pratique des Médicaments Dorosz.
Le dernier né de cette catégorie est Vidal Recos, paru pour la première fois en 2004. Ce
guide synthétise, autour d’arbres décisionnels assortis de grades de recommandation, les
recommandations thérapeutiques françaises et internationales applicables aux pathologies les
plus fréquentes en médecine de ville. L’ouvrage papier est couplé à un site Internet qui
permet, sur abonnement, d’accéder aux nouvelles « Recos » publiées et à leurs mises à jour et
d’effectuer des recherches bibliographiques (voir aussi en page 32).
2.1.1.4 Les ouvrages spécialisés
Ils sont utiles pour approfondir les sujets que le praticien rencontre fréquemment au
cabinet. Il s’agit notamment d’Atlas d’anatomie ou de dermatologie, de livres de pédiatrie, de
gynécologie, de pathologies infectieuses, de guides des urgences...
21
2.1.2 Les documents de congrès ou de séminaires de FMC
Les organisateurs et les intervenants garantissent la qualité et la validité des informations
délivrées. La mise à jour dépend de la date du séminaire. L’indépendance peut être un
problème lorsque ces congrès sont totalement ou en partie financés par l’industrie
pharmaceutique.
De plus, s’il veut pouvoir consulter ces données facilement, le praticien doit fournir un
travail personnel d’indexation et d’archivage, le format n’étant pas prévu, à l’origine, en ce
sens.
Ces sources peuvent répondre aux questions en consultation à condition que le sujet
corresponde, ce qui limite l’étendue du contenu. Le problème de l’espace de stockage est le
même que pour les livres.
2.1.3 Les notes personnelles et autres « pense-bêtes »
La plupart des médecins disposent, dans leur environnement de travail, de carnets ou de
« post-it » utiles dans la pratique quotidienne. Ces sources sont totalement dépendantes du
travail personnel du médecin et de son investissement. Elles sont d’importance et de
pertinence variables en fonction des habitudes personnelles de chaque praticien.
2.1.4 Les documents de visiteurs médicaux
Ils sont très abondants pour les médecins qui reçoivent régulièrement les sollicitations des
visiteurs médicaux. Leur format est étudié par les laboratoires pour être rapidement accessible
en cas de questionnement. Un des problèmes est celui de l’indépendance de l’information et
de la vérification de la validité des données. Les visiteurs médicaux appartiennent à l’industrie
pharmaceutique et sont rattachés à un produit dont ils doivent faire la promotion.
Malgré les conflits d’intérêt évidents, 75% des médecins généralistes interrogés lors d’une
enquête déclarent utiliser les informations émanant des visiteurs médicaux comme source
d’information professionnelle .50
22
2.2 La presse médicale
La presse médicale est un vecteur primordial d’information médicale pour les praticiens .11
Dans une étude menée par le syndicat de la presse médicale française, 96% des professionnels
placent la presse professionnelle en tête des sources d’informations utilisées dans le cadre de
l’activité professionnelle .50
La publication régulière d’articles dans des revues spécialisées fournit aux médecins des
informations à jour.
Le praticien y a accès sous deux formes bien différentes : le format papier et l’Internet.
2.2.1 Le format papier
Le médecin choisit de s’y abonner pour recevoir régulièrement les articles. Il doit d’abord
faire un travail de sélection car il n’est pas envisageable de s’abonner à l’ensemble des revues
existantes. Ceci limite le contenu informatif de ce support.
Ensuite, la consultation des articles est peu aisée lorsqu’un problème se pose en pratique.
Le praticien peut éventuellement y faire appel lorsqu’un article a retenu sont attention et qu’il
souhaite se remémorer son contenu. Des numéros spéciaux ou cd-rom indexent les articles et
permettent une recherche qui reste néanmoins limitée. Le praticien ne peut trouver là qu’une
aide pour retrouver une information qu’il aura collectée auparavant.
Ce format inerte qui fournit une information passive est peu adaptée à la résolution de
questions en consultation, est plutôt destiné à la formation continue du praticien. Il lui permet
de se tenir informé des évolutions médicales. Ce qui peut expliquer qu’il représente moins de
10% des sources de premier recours en consultation dans une étude française de 2000 .43
Le contenu de l’information délivré dans la presse médicale est développé dans le chapitre
suivant qui décrit l’ensemble des périodiques accessibles sur Internet.
23
2.2.2 Les revues consultables sur Internet
La grande majorité des revues médicales sont accessibles par Internet. L’accès aux articles
se fait par des moteurs de recherche spécifiques. C’est un mode de consultation plus adéquat
lorsqu’on s’interroge en consultation sur un sujet particulier. Mais le nombre de publications
annuel est tel que le praticien peut être dérouté par l’abondance des références disponibles.
On peut distinguer différents niveaux d’informations disponibles parmi cette profusion de
références, comme le décrit Boissel à propos de l’information thérapeutique :6
•
Les sources primaires
•
Les sources secondaires
2.2.2.1 Les sources primaires
2.2.2.1.1 Définition
Ce sont des articles qui véhiculent une information originale, communiquée pour la
première fois et fondée sur un travail de recherche clinique. Ils fournissent en temps réel les
données actuelles de la science, fondement de l’Evidence Based Medicine. Ces travaux
peuvent avoir des implications pour la pratique, mais ce sont surtout des études précises qui
testent une hypothèse limitée sur une population triée qui ne reflète pas la diversité de la
médecine de ville.
2.2.2.1.2 Medline
La base de données bibliographiques la plus utilisée est Medline, acronyme pour Medical
Literature Analysis and Retrieval System On-Line .11 Produite par la National Library of
Medicine, elle couvre tous les domaines médicaux de 1966 à nos jours et regroupe plus de 11
millions de références issues de 4 300 périodiques, principalement en langue anglaise.
L’accès à cette base se fait principalement par PubMed, site du National Center for
Biotechnology Information .35 On peut rechercher un article par mots clés libres ou par des
termes issus du thésaurus MeSH. Le thésaurus MeSH comprend 24 357 descripteurs qui ont
entre eux des relations hiérarchiques et permettent aux documentalistes d’indexer les articles
de Medline de manière codifiée.
24
L’intérêt de cette indexation est d’interroger la base en utilisant les mêmes termes MeSH
que ceux utilisés pour l’indexation. Il faut faire l’effort de transcrire sa question en termes
MeSH les plus adéquats. Mais, ainsi, le médecin utilise pour sa requête le même langage que
celui utilisé par les documentalistes, il obtient donc une réponse au plus près de son besoin.
De nombreuses initiatives sont destinées à familiariser les praticiens avec ces recherches
comme celle de Philippe Eveillard, qui publie régulièrement des articles dans la Revue du
Praticien Médecine Générale : « MeSH pratique : la méthode », « Comment faire ses
premiers pas sur PubMed ? ».28, 29
2.2.2.1.3 Limites
Malgré cela, l’accès à ce type d’information reste limité : les articles cités ne sont pas tous
consultables intégralement en ligne, les abonnements aux revues sont onéreux, la langue
utilisée dans ces articles est l’anglais et tous les médecins français ne sont pas habitués à la
lire.
De plus, les articles accessibles nécessitent une lecture critique avec une connaissance
approfondie de la méthodologie et du domaine étudié. Bien que des stratégies de lecture
critique rapide existent, elles ne sont étudiées que depuis quelques années en troisième cycle
des études médicales et ne sont pas accessibles facilement au praticien en exercice.
Les publications étant nombreuses, le médecin qui effectue sa recherche peut obtenir des
articles ayant une synthèse contradictoire. Comment appliquer ces données en pratique ?
Peut-il faire lui-même une méta-analyse et appliquer ses conclusions en pratique ?
Des revues comme le New England Journal of Medicine ou The Journal of American
Medical Association (JAMA) ne sont donc pas un canal d’information utilisable directement
par le médecin généraliste en exercice.
25
2.2.2.2 Les sources secondaires
2.2.2.2.1 Définition
La « presse secondaire » a le rôle d’intermédiaire. Elle a pour vocation de fournir le travail
d’expertise, de critique et de synthèse des données de la recherche clinique pour les adapter à
la pratique.
Les revues systématiques et les méta-analyses sont une première étape d’analyse des
articles originaux. Une revue systématique analyse le plus grand nombre possible d’articles
originaux traitant d’un sujet. Ces articles font l’objet d’une recherche bibliographique
« systématique » c'est-à-dire la plus exhaustive possible et d’une sélection des études en
fonction de critères d’inclusion définis préalablement. Une méta-analyse fait une synthèse
quantitative des données d’une revue systématique. Les revues systématiques de la
Bibliothèque Cochrane sont un modèle du genre, piliers de l’Evidence Based Medicine.
Malheureusement, l’accès est payant et les publications sont en anglais, ce qui limite leur
accessibilité .31
Les revues didactiques (dites de formation) publient des articles qui décryptent et
transposent les données précédentes dans la pratique quotidienne des médecins. Elles doivent
effectuer une sélection fondée sur l’utilité et la validité des données et fournir les informations
pertinentes sous forme synthétique et applicables au quotidien par le médecin. Elles jouent
réellement le rôle d’intermédiaire et transmettent les dernières avancées médicales. On peut
citer : La Revue du Praticien, Le Concours Médical, la revue Médecine, l’édition française
d’Evidence Based Medicine Journal et la revue Prescrire pour la thérapeutique.
Certaines revues fournissent également des informations sur les actualités médicales :
C’est la presse d’information. Faites d’articles courts, elles permettent aux médecins de se
tenir au courant rapidement en survolant les titres de ce qui est essentiel à leurs yeux. Les
« espaces FMC » dédiés à la formation transmettent les nouveautés sous forme de « fiches
pratiques » :42 On peut citer Le Quotidien du Médecin, Le Généraliste, Le Panorama.
26
2.2.2.2.2 Qualité de l’information
Selon Charpentier, un périodique médical peut être considéré à trois niveaux pour évaluer
sa qualité : son organisation, son indépendance et l’adaptation à son lectorat .31 Boissel ajoute
le contenu et la conformité aux données actuelles de la science comme critères d’évaluation .6
L’organisation d’un périodique comprend en général un comité de lecture, un comité de
rédaction et un rédacteur en chef. La qualité de l’information délivrée dépend directement des
acteurs de cette organisation et de leur travail d’analyse.
L’indépendance financière d’une revue est un autre critère de qualité. Les revues françaises
sont financées en partie par les abonnements et en partie par la publicité, qui est largement
fournie par les industries pharmaceutiques. Ce financement, même indirect, des revues par
l’industrie du médicament, créé un conflit d’intérêt. La liberté d’analyse et de critique des
auteurs est-elle garantie ? Seule exception à cette règle : la revue Prescrire, n’a d’autre
financement que ses abonnements.
2.2.2.2.3 Accès
Le praticien peut rechercher son information en interrogeant les archives des sites de
chaque revue par un moteur de recherche interne incluant des mots clés simples du titre ou du
sujet de l’article ou encore un nom d’auteur ou une date de parution.
Ce système d’interrogation permet de rechercher une information dans une revue que le
praticien aura sélectionnée au préalable. Certains articles sont en accès libre, d’autres sur
inscription au site ou abonnement.
Il peut également retrouver ces articles en interrogeant les moteurs de recherche avec ces
mêmes mots clé, comme nous le décrivons dans le chapitre suivant.
27
2.3 Internet
Hormis les revues médicales et leurs articles que nous avons déjà décrits dans le chapitre
précédent, Internet fournit au médecin généraliste, depuis son ordinateur au cabinet, l’accès à
l’ensemble des informations médicales disponibles en ligne. Néanmoins, l’abondance des
sources risque de décourager au premier abord.
L’accès au Web est possible à partir d’une ligne téléphonique standard (RTC) ou mieux
par une ligne à haut débit de type ADSL, qui permet de naviguer plus rapidement. L’accès est
ouvert 24 heures sur 24, sans limite horaire. Les cabinets médicaux sont aujourd’hui
majoritairement équipés : les trois-quarts ont un accès Internet que les médecins utilisent
quotidiennement, principalement pour la télétransmission .30
Les médecins peuvent sélectionner des sites comme leurs favoris et se constituer ainsi une
extension virtuelle quasi illimitée de leur bibliothèque personnelle en naviguant sur Internet.
Cet abord nécessite un travail de sélection des favoris en amont. Les avantages par rapport à
un ouvrage papier sont qu’il est possible d’accéder à de nombreuses sources gratuites et que
la mise à jour est plus aisée.
De plus, les sites peuvent posséder des moteurs de recherche internes facilitant la
navigation et l’accès à l’information recherchée.
L’interactivité permet également au médecin d’être connecté avec la communauté
médicale sur Internet. Les informations circulent plus librement et rapidement. Il a ainsi accès
à de nombreux sites de formation, à des sites spécialisés dans un domaine, aux
recommandations professionnelles.
La qualité de l’information trouvée est un critère essentiel à vérifier tant la quantité
d’information médicale disponible est importante. Des initiatives de charte de certification
existent pour guider le médecin sur Internet.
Nous allons d’abord décrire quelques-unes des ressources médicales utilisables en pratique
et particulièrement pendant la consultation, puis les stratégies de recherche en fonction du
28
besoin d’information. Enfin, nous décrirons les modes de communication de la communauté
médicale sur le Net.
2.3.1 Sites spécialisés
2.3.1.1 Livres et dictionnaires en ligne
Certains éditeurs mettent à disposition sur Internet des ouvrages de référence sans autre
aménagement de leur contenu. C’est le rôle de bibliothèque virtuelle.
Le Manuel Merck de Diagnostic et Thérapeutique en version française est disponible en
ligne via le portail Univadis, créé par le laboratoire MSD et accessible gratuitement aux
médecins. De même, l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC) est consultable après
inscription sur le site EM-Consult d’Elsevier Masson. Ces accès permettent de consulter ces
ouvrages mis à jour automatiquement mais nécessitent une inscription préalable. La
Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine (BIUM) offre également un accès vers une
sélection d’ouvrages électroniques.
Le site freebooks4doctors référence, quant à lui, 630 ouvrages disponibles gratuitement en
ligne, dont une cinquantaine en langue française.
2.3.1.2 Banques de données médicamenteuses
Selon le même principe que le format papier, elles fournissent aux médecins des
informations sur les médicaments. L’interface Web permet d’interroger la banque par nom
commercial, DCI ou par indication thérapeutique. Deux bases de données médicamenteuses
sont entièrement et gratuitement accessibles sur le Net : la Banque Claude Bernard (BCB) et
Thériaque, la banque de données médicamenteuse du Centre National Hospitalier
d’Information sur le Médicament (CNHIM). La base Vidal est, quant à elle, disponible sous
différentes formes : outre ses versions papier et cd-rom gratuites, elle est consultable
gratuitement sur Internet sur le site Vidal Pro (ou via le portail Univadis), ou sous la forme
d’un cd-rom payant plus complet, Vidal Expert.
29
2.3.1.3 Banques de données iconographiques
Il existe quelques répertoires d’images disponibles sur le Net permettant au médecin de
conforter son diagnostic clinique, principalement pour les lésions dermatologiques : on peut
citer L’Atlas Tunisien de Dermatologie et l’atlas DOIA (Dermatology Online Atlas) de la
faculté d’Erlangen, en Allemagne.
Le serveur DermIS Dermatology Information System est un site dont l’ergonomie permet
d’interroger les deux atlas de dermatologie adulte et pédiatrique (DOIA et PeDOIA) par ordre
alphabétique des maladies, des signes cliniques ou par topographie. Il regroupe 6 500 images
pour 600 diagnostics possibles.
2.3.1.4 Sites d’autoformation
Ils sont utiles aux praticiens pour remettre à jour leurs connaissances fondamentales sur
une pathologie, que ce soit au niveau de l’examen clinique, des examens complémentaires ou
des thérapeutiques de référence. Le médecin généraliste a accès depuis son cabinet aux
documents des facultés qui lui font bénéficier de l’évolutivité du document en ligne : mis à
jour, corrigé et complété à tout moment, ce document permet au praticien de naviguer
librement de lien en lien pour retrouver les informations dont il a besoin .26
La majorité de ces sites met en ligne les cours des facultés : le réseau pédagogique de
Rennes, les polycopiés de santé de Lyon, le Corpus médical de Grenoble. L’Université
Médicale Virtuelle Francophone (UVMF) propose, quant à elle, un véritable « campus
numérique ». La structure de chaque document mis en ligne dans différentes spécialités est
identique, ce qui facilite sa consultation rapide. Sa structure respecte la séquence pré-requis –
objectif – FAQ – QCM - Cas cliniques.
30
2.3.1.5 Les recommandations
2.3.1.5.1 Définition, qualité de l’information
Les recommandations pour la pratique constituent la principale source de données validées
pour le médecin généraliste. En effet, ces recommandations destinées à la pratique médicale
sont élaborées à partir des données des connaissances fondamentales associées à celles de la
littérature récente. C’est le principal argument en faveur de la fiabilité de ces données.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a défini clairement les méthodes sur lesquelles
s’appuient ses recommandations .25 L’analyse critique de la littérature relative au thème des
recommandations est la démarche préalable. Différentes sources de recommandations sont
ensuite publiées en fonction de la richesse des données de la littérature et des controverses
existantes.
Les trois principales sources de recommandations sont :
•
Les recommandations pour la pratique : Elles sont élaborées et graduées (grades A,
B, C, accord professionnel) en fonction des niveaux de preuve des études sur
lesquelles elles s’appuient. Les données sont alors nombreuses et les questions peu
controversées.
•
Les conférences de consensus : Les questions sont débattues au cours de réunions
publiques d’experts avec un jury multidisciplinaire. Au final, c’est le jury qui
rédige la version définitive des recommandations. Ces conférences sont organisées
en cas de controverse professionnelle forte.
•
Les consensus formalisés d’expert : Un groupe de pilotage propose des réponses à
des situations cliniques concrètes. Un groupe de cotation constitué d’experts est
formé pour discuter et rédiger des recommandations en cas d’accord fort. Ces cas
se posent lorsque les données de la littérature sont rares et controversées.
31
2.3.1.5.2 Les sites de recommandations
La HAS recense les recommandations dont elle a été le promoteur. Sur son site, l’accès
passe par un moteur de recherche par mots-clés. En 2007, 131 recommandations étaient
répertoriées, dont 90 recommandations pour la pratique, 30 conférences de consensus et
7 consensus formalisés.
la Bibliothèque Médicale A.F. Lemanissier affiche sur son site les recommandations de
l’HAS, mais aussi d’autres sociétés savantes. Sur la page d’accueil les nouveautés des
dernières semaines sont affichées.
Le CisMef, catalogue du CHU de Rouen, référence également de nombreuses
recommandations francophones accessibles via un mot clé libre ou le thésaurus MeSH.
Le site de la Société Française de Médecine Générale (SFMG) propose le téléchargement
des recommandations correspondant aux sujets traités dans ses articles. Soit 667
recommandations concernant 187 résultats de consultation (septembre 2007).
Mais la lecture de ces recommandations fournies en texte intégral de plusieurs pages n’est
pas aisée lors de consultation. Elle permet surtout de répondre à des questions de fond et
d’obtenir des données fiables en dehors de la consultation.
C’est l’intérêt du site Vidal Recos qui a transposé sous forme d’arbres décisionnels
plusieurs centaines de recommandations sur les situations cliniques les plus fréquemment
rencontrées en médecine générale. Il fournit la synthèse des recommandations thérapeutiques
et des textes officiels publiés. Ces arbres décisionnels à lecture rapide permettent la lecture
des recommandations pendant la consultation.
32
2.3.1.6 Portails professionnels
Il s’agit de sites médicaux créés pour les médecins et financés par des laboratoires
pharmaceutiques ou des sociétés privées.
Les laboratoires pharmaceutiques mettent à la disposition des médecins, souvent après une
inscription préalable, les dernières informations médicales sous forme de brèves, ainsi que des
informations sur certaines maladies et leurs traitements. Le contenu est en fait proche de celui
des visites médicales.
Le conflit d’intérêt est évident malgré la convivialité et les services attractifs de ces sites.
On citera Univadis, financé par MSD, qui offre entre autres un accès au Manuel Merck, à
Vidal Pro et à Vidal Recos. Le site Egora est, quant à lui, financé par le groupe Huveaux
France qui publie des revues médicales comme le Panorama du Médecin ou la Revue du
Praticien, elles-mêmes financées en partie par la publicité des groupes pharmaceutiques.
2.3.2 Les sites utiles en consultation
L’interrogation d’Internet pendant la consultation est un exercice très difficile pour une
question de temps. Le praticien peut trouver sur Internet des informations utiles validées et à
jour susceptibles de le soutenir, mais il ne doit pas se perdre derrière son écran durant de
longues minutes. Quels sont les sites utilisables ? Quelles informations peut-on
obtenir pendant ses consultations ?
Selon Philippe Eveillard, un espace documentaire, pour pouvoir être interrogé pendant la
consultation, doit être capable de renseigner le médecin :23
•
instantanément (en moins d’une minute et moins de trois clics de souris)
•
sans saisie au clavier (en raison de la perte de temps et du risque d’erreur)
•
sans nécessité d’activer l’ascenseur (la réponse tient en un écran).
Certains sites répondent à ces critères parfois partiellement, mais tous peuvent se révéler
utiles et sont accessibles pendant la consultation.
33
2.3.2.1 Les sites pour les médecins
2.3.2.1.1 Les sites spécialisés
Ils répondent à un besoin spécifique. C’est le cas du site du Centre de Référence des
Agents Tératogènes ou C.R.A.T. Il est ouvert à tous mais s’adresse plus spécifiquement aux
professionnels de santé. Il renseigne en quelques mots sur la possibilité d’utilisation des
médicaments en fonction du terme de la grossesse. Il propose également des alternatives
thérapeutiques en cas de contre-indication.
Orphanet est un site pour tous publics sur les maladies rares et les médicaments orphelins.
Il fournit en une dizaine de secondes une information synthétique sur des maladies le plus
souvent inconnues du généraliste et les coordonnées du spécialiste référent de chaque région.
Dopage.com répond à la question : « Est-ce un produit dopant ? », ce qui peut être utile si
le patient est un sportif professionnel.
Antibioguide est un guide de prescription d’interrogation rapide mis à jour en mai 2007 par
l’Institut Fédératif de recherche 48 de Marseille. Il affiche le traitement de référence et les
traitements alternatifs de chaque infection.
Les vaccinations et traitements spécifiques de la destination de voyage des patients sont
disponibles sur le site du Ministère des Affaires Etrangères ou sur le site de l’institut Pasteur
de Paris, gratuitement et régulièrement mis à jour.
2.3.2.1.2 Les sites institutionnels
L’annuaire sanitaire et social a récemment amélioré l’accès à ses espaces documentaires.
Le lien espace professionnel propose six entrées en fonction du type d’établissement que l’on
cherche puis une carte des départements.
Ameli.fr, le site de l’Assurance maladie, met notamment en ligne des formulaires CERFA
utiles en consultation.
34
2.3.2.1.3 Les utilitaires en ligne
Certains sites, souvent des sites personnels de médecins ou de groupe de Formation
Médicale Continue, fournissent en ligne des utilitaires de calcul comme l’indice de RuffierDickson ou le calcul de l’Indice de masse corporelle.
2.3.2.2 Les informations pour les patients
Que ce soit pour délivrer des informations sur une maladie précise, un examen
complémentaire ou des conseils diététiques, il est toujours utile pour le médecin d’avoir des
fiches pratiques pour renseigner les patients. Le site de la Société de Formation Thérapeutique
du Généraliste (SFTG) Paris-Nord propose de nombreuses fiches de ce type, comme un
calendrier de grossesse ou des conseils alimentaires pour les patientes enceintes séronégatives
pour la toxoplasmose.
2.3.3 Les outils de recherche d’information
Lorsque le médecin n’a pas d’idées sur la source qui lui permettrait de répondre à sa
question ou qu’il ne connaît pas l’adresse du site qui l’intéresse, il lui reste la possibilité
d’utiliser un outil de recherche sur Internet. Avant de se lancer dans une recherche, il doit
d’abord définir de façon précise l’information dont il a besoin et reformuler sa question en
terme de requête. En effet, quel que soit le mode d’interrogation utilisé, le médecin doit partir
de sa question et formuler sa requête dans le langage des outils proposés que nous allons
développer dans les chapitres suivants. Chaque outil a ses caractéristiques en fonction du type
de recherche, l’un ou l’autre est plus performant.
2.3.3.1 L’annuaire CISMeF
Le Catalogue Indexé des Sites Médicaux Francophones, CISMeF, est un ensemble de
documents qui ont été indexés par une équipe de documentalistes avec des critères stricts de
validation de l’information. Le CISMef, réalisé par une équipe du CHU de Rouen, recense
35
exclusivement des ressources en français de toutes provenances. Il a dépassé les 43 000
ressources en mai 2008, avec plus de 55 nouvelles références par semaine.
Cette liste de sites contient un classement thématique, en particulier des spécialités
médicales, un classement alphabétique, et un accès par type de ressources. Depuis juin 2000,
l'outil associé, Doc'CISMeF, permet d'effectuer des recherches dans le catalogue de
ressources et offre des possibilités de recherche plus étendues.
Les documentalistes de CISMeF caractérisent chaque document à l’aide de mot-clé du
thésaurus MESH utilisé également pour caractériser les articles originaux de MEDLINE (voir
chapitre précédent). L’avantage est la parfaite adéquation entre la requête formulée, avec les
mêmes mots-clés, et les réponses. L’inconvénient est l’absence de réponse faute d’avoir
indexé un nombre suffisant de documents.
Un autre avantage de CISMeF est la validation de la qualité des sources proposées. En
effet, les documentalistes du CISMeF vérifient la qualité de l’information médicale de chaque
référence à l’aide d’outils d’évaluation que sont le « Net Scoring » et la grille Health On the
Net, que nous développerons dans le paragraphe suivant.
De plus, les financements du CISMeF sont publics et donc a priori dépourvus de tout
conflit d’intérêt.
La recherche par cet outil garantit donc la qualité des ressources proposées et l’adéquation
avec la requête, pour autant que le médecin sache effectuer une recherche par mot-clé. Mais il
se peut que sa recherche soit infructueuse et aboutisse à un échec, la solution étant alors le
moteur de recherche.
2.3.3.2 Les moteurs de recherche
Les moteurs de recherche sont des index géants constitués de tous les mots de toutes les
pages rencontrées par un automate qui parcourt Internet 24 heures sur 24. Les requêtes restent
donc rarement sans réponse. L’inconvénient est bien évidement l’éloignement de certaines
réponses de l’objet de la recherche, ce que l’on appelle le « bruit ».
36
Google occupe la première place pour la fréquence d’utilisation des internautes français ou
américains .49 Ce succès s’explique par le fait que Google s’interroge en langage courant et
dans la langue dans laquelle l’internaute souhaite obtenir une réponse. La simplicité de sa
syntaxe et ses performances dans le classement des liens le place loin devant ses concurrents.
Pour diminuer le bruit et améliorer les performance de ses recherches, on peut jouer sur
trois facteurs que sont la syntaxe, les fonctions avancées et la requête, en privilégiant le
langage médicalisé .22
Malgré cela, les résultats obtenus, même s’ils correspondent au sujet de la recherche, ne
sont absolument pas filtrés en terme de qualité. C’est au médecin de vérifier la qualité du site
qui dispense ces informations. Heureusement, des initiatives proposent des critères de qualité
pour les sites de santé. Ces critères sont aujourd’hui repris par les autorités comme l’H.A.S.
pour certifier les sites Internet de santé. Nous les développerons dans le paragraphe suivant.
2.3.4 Les critères de qualité de l’information médicale sur le Net
Depuis une quinzaine d’années, la question de l’appréciation de la qualité de l’information
sur le Web est posée par de nombreux auteurs, dont les rédacteurs en chef du New England
Journal of Medicine, J.P. Kassirer et du JAMA, G. Lundberg en 1995.38, 41 Deux ans plus tard,
Silberg propose quatre standards de qualité applicables à Internet :47
•
L’identification des auteurs et de leur degré d’expertise
•
Les sources et les références des informations
•
Le niveau d’indépendance financière
•
Le niveau d’actualité et de mise à jour des informations
Plusieurs initiatives ont repris ces standards, ainsi que d’autres critères principalement
orientés sur les fonctionnalités et les mesures d’impact des sites Web, pour proposer des
mesures de qualité des sites. Nous développerons deux exemples qui existent actuellement :
La charte Health On the Net (HON) et le « Netscoring » de l’association Centrale Santé.
37
2.3.4.1 La charte Health On the Net (HON)
La charte Health On the Net, ou HONcode, ou HON, est destinée aux sites Web médicaux
et de santé, quelle que soit leur langue. C’est une charte internationale, reconnue en France
par l’H.A.S. qui l’a choisi comme organisme certificateur. Pour obtenir sa certification, un
site doit respecter les huit principes suivants :
1. Autorité : indiquer la qualification des rédacteurs. Tout avis médical fourni sur le site
doit être donné uniquement par du personnel spécialisé (diplômé) du domaine médical et des
professionnels qualifiés, à moins qu'une déclaration explicite ne précise que certains avis
proviennent de personnes ou d'organisations non médicales.
2. Complémentarité : compléter et non remplacer la relation patient-médecin.
L'information diffusée sur le site est destinée à encourager, et non à remplacer les relations
existantes entre le patient et son médecin.
3. Confidentialité : préserver la confidentialité des informations personnelles soumises par
les visiteurs du site. Les informations personnelles concernant les patients et les visiteurs d'un
site médical, y compris leur identité, sont confidentielles. Le responsable du site s'engage sur
l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité des informations médicales
applicables dans le pays dans lequel le serveur (ainsi que les éventuels sites-miroir) est situé.
4. Attribution : citer la (les) source(s) des informations publiées et dater les pages de santé.
La source des données diffusées sur le site est explicitement citée avec, si possible, un lien
hypertexte vers cette source. La date de la dernière modification doit apparaître clairement sur
la page Web (par exemple en bas de chaque page).
5. Justification : justifier toute affirmation sur les bienfaits ou les inconvénients de produits
ou traitements. Toute affirmation relative au bénéfice ou à la performance d'un traitement
donné, d'un produit ou d'un service commercial, doit être associée à des éléments de preuve
appropriés et pondérés selon le principe 4 ci-dessus.
6. Professionnalisme : rendre l’information la plus accessible possible, identifier le
webmestre, et fournir une adresse de contact. Les créateurs du site doivent s’efforcer de
38
fournir l'information de la façon la plus claire possible, et fournir une adresse de contact pour
les utilisateurs qui désireraient obtenir des détails ou une assistance. Cette adresse (e-mail)
doit être clairement affichée sur les pages du site.
7. Transparence du financement : présenter les sources de financement. Le support d'un
site doit être clairement identifié, y compris les identités d'organisations commerciales et non
commerciales qui contribuent au financement, services ou matériel du site.
8. Honnêteté dans la publicité et la politique éditoriale : séparer la politique publicitaire de
la politique éditoriale .Si la publicité est une source de revenu du site, cela doit être clairement
établie. Le propriétaire du site doit fournir une brève description de la règle publicitaire
adoptée. Tout apport promotionnel ou publicitaire doit être présenté à l'utilisateur de façon
claire afin de le différencier de l'apport uniquement créé par l'institution gérant le site.
Au total, le label HON garantit la transparence et l’éthique du fonctionnement du site, mais
ne préjuge pas de la qualité du contenu, qui reste à l’appréciation du lecteur.
2.3.4.2 Le Net Scoring
L’objectif du Net Scoring est de fournir un ensemble de critères pondérés pour évaluer la
qualité de l’information médicale sur le Net. Ces critères ont été définis par un groupe
pluridisciplinaire de travail réuni sous l’impulsion de Central Santé.
Central santé est un groupement de professionnels, anciens élèves de l’école Centrale
Paris, qui a pour objectif dans ce projet de favoriser l’émergence de nouvelles technologies et
organisations de soins dans une démarche de qualité. Le groupe de travail est constitué par
des ingénieurs, des professionnels de santé, un juriste et un bibliothécaire médical.
Par consensus, ils ont défini 49 critères répartis en huit catégories : crédibilité, contenu,
liens hypertexte, design, interactivité, aspects quantitatifs, déontologie et accessibilité. Chaque
critère est pondéré en critère essentiel (noté de 0 à 9), critère important (noté de 0 à 6) ou
critère mineur (noté de 0 à 3). Le total de ces critères donne le score global du site (avec un
maximum de 312 points) (Annexe 6.1).
39
Ces critères peuvent être utilisés de deux façons :
(a) par les utilisateurs des sites pour améliorer leur esprit critique.
(b) par les administrateurs des sites de santé francophones pour en augmenter la qualité. La
volonté affichée de ce Net Scoring est de rechercher des critères de qualité du contenu du site,
mais la démarche est lourde et demande une réévaluation à chaque mise à jour du site. Il
existe une version grand public plus synthétique.
Cette grille n’est encore qu’un projet français et très peu de sites adhèrent aux principes du
Net Scoring, on peut citer la Banque de Données en Santé Publique (BDSP), le Centre
Hospitalier Universitaire de Rouen, CISMeF, la fondation Croix Saint Simon, la Fondation de
la Recherche Médicale (FRM), l’Université Virtuelle Francophone Paris V, Vidal Pro.
La démarche va néanmoins dans le bon sens et montre la très grande difficulté à contrôler
la qualité du contenu de l’information médicale disponible sur Internet. Les médecins
généralistes doivent donc être vigilants et utiliser ces ressources avec discernement.
2.3.5 Les moyens en communication entre médecins
Internet fournit également tout un réseau d’échange d’informations en temps réel. Les
messages transitent par différents modes de manière informelle.
2.3.5.1 Les newsletters ou listes de diffusion
Les médecins ont la possibilité de s’inscrire sur des sites pour recevoir dans leur boîte à
lettre électronique les informations en rapport avec les thèmes sélectionnés. Ce sont en
général les sites commerciaux qui proposent ce service, ce qui pose toujours le problème du
conflit d’intérêt.
Il faut citer une liste de diffusion particulière qu’est la liste de diffusion DGS-Urgent. Elle
est gérée par la Direction Générale de la Santé, du ministère de la santé. Elle permet aux
médecins de recevoir automatiquement des messages les avertissant de problèmes sanitaires
40
urgents (par exemple des épidémies de méningite) ou du signalement de produits dangereux.
Pour bénéficier de ce service, il suffit de s’inscrire et fournir son numéro ADELI.
Dans ce mode d’accès à l’information, le médecin est passif et reçoit des informations qui
ne répondent pas toujours à la question posée.
2.3.5.2 Les mails
Les médecins échangent entre eux de manière personnelle leurs adresses mail. C’est la
forme électronique du carnet d’adresses de confrères. Les échanges de mails permettent aux
médecins de dialoguer avec leurs confrères sans les solliciter par téléphone, mais de manière
plus rapide que par courrier. C’est un intermédiaire intéressant pour obtenir un avis de
confrère.
Cette démarche, en terme de qualité de l’information et de disponibilité, est proche de
l’avis téléphonique dont nous développerons les avantages et les inconvénients dans le
chapitre suivant.
2.3.5.3 Les forums de discussion
Un forum de discussion ou liste de discussion est un groupe de personnes qui discutent par
messages interposés d’un même sujet. Pour accéder à un forum, il faut s’inscrire puis envoyer
des messages au groupe de personnes inscrites à ce forum. Chacun échange son avis sur le
sujet. Les forums sont regroupés par thèmes.
Certains sites proposent des forums ouverts à tous qui traitent de sujets médicaux comme
Atoute.com, un site fondé par un médecin qui a ouvert des espaces d’échanges entre
particuliers et professionnels. Medicaliste est basé sur le même concept. La qualité des
informations délivrées n’est pas garantie par les administrateurs, même si les internautes
participant à ces forums s’engagent à suivre une charte de qualité éthique sur les propos
échangés.
41
Le site Docadoc propose des listes réservées aux professionnels pour des échanges entre
médecins ORL. De même MG-List, proposé par le site Esculape, est une liste de discussion
réservée aux professionnels de santé : médecins généralistes et spécialistes infirmiers
kinésithérapeutes. On pourrait ainsi imaginer poser sa question et attendre qu’un membre
connaissant ce problème partage son expérience et obtenir ainsi l’avis d’un confrère.
Mais les administrateurs des forums professionnels ne sont pas en mesure de certifier
l’identité des inscrits et seule la bonne foi des internautes garantit leur appartenance au corps
médical.
Le problème d’identification de la source d’information et d’évaluation de sa qualité est
donc critique.
2.3.5.4 Les messageries instantanées, ou « chat »
Les « chats » permettent d’échanger entre internautes connectés en temps réel. C’est une
réelle discussion en direct entre les personnes connectées. Il existe un chat ouvert sur le site
medalgerie.com destinés aux médecins algériens. On peut citer également Medicaliste qui a
ouvert un chat pour tous les utilisateurs de son site.
Le principe d’échange en direct est intéressant et pourrait fournir une voie de
communication entre confrères pour solliciter un avis. Mais aucune institution officielle n’a
pris l’initiative d’organiser des forums professionnels fiables. Des institutions comme le
ministère de la santé, la CPAM ou le conseil de l’Ordre sont les mieux placées pour identifier
les professionnels de santé grâce à leur numéro ADELI ou d’inscription au conseil. Elles
pourraient ainsi garantir l’appartenance au corps médical.
Une fois les intervenants identifiés, la validité de l’information délivrée dépend de la
compétence du médecin qui la délivre. C’est un critère de qualité qui est difficile à évaluer,
comme nous le développerons dans le chapitre suivant.
42
2.4 Les avis des confrères
Lorsqu’un médecin est face à un problème nouveau en consultation, son premier recours
reste l’appel à un confrère, et ce dans un tiers à la moitié des cas dans comme le montre une
revue de la littérature américaine de 2003 .15 En France, elle est la source de premier recours
la plus utilisée .43
Pourtant, un confrère étant lui-même en activité n’est pas toujours disponible ou peut être
absent. Sa disponibilité n’est pas totale. De plus, l’information délivrée n’est pas directement
vérifiable. « De quand datent vos sources ? », « Quelles sont-elles ? », « Avez-vous lu la
dernière conférence de consensus parue ? » sont des questions difficiles à poser à un confrère
que l’on sollicite. C’est donc une relation subjective basée sur la confiance et la réputation.
Mais l’intérêt d’un échange humain est de pouvoir formuler sa question de manière
verbale. Ce n’est plus une requête nécessitant une stratégie de recherche et l’emploi de motsclés comme sur Internet qui est une autre source interactive. Le médecin peut exposer un cas
précis avec tous les facteurs intervenants : médical, socio-économique, psychologique,
familial, comme c’est souvent le cas en ville.
Les praticiens échangent spontanément sous forme de questions-réponses, le problème est
ainsi ciblé et la réponse sur mesure.
De nombreux travaux ont tenté de modéliser les échanges dans le domaine médical, par
exemple l’équipe de l’APHP/Paris XIII, qui propose des méthodes innovantes mais encore
insuffisantes pour sa mise en pratique. Il s’agit d’interroger les ressources d’Internet par ce
système de questions/réponses .37
Au-delà de l’apport d’informations médicales, le médecin qui contacte un confrère peut
échanger un point de vue, se conforter dans une situation délicate. Ce côté convivial et
confraternel est essentiel à la pratique médicale. Il est la base des groupes de pairs, qui ont été
impulsés par la Société française de médecine générale (SFMG) dès la fin des années 1980 .16
43
Les groupes de pairs sont des groupes de praticiens exclusivement de même discipline et
de même pratique. Ces professionnels de santé sont géographiquement proches et se
réunissent régulièrement par groupe de 5 à 12 médecins pour analyser et comparer leurs
pratiques à partir de cas cliniques aléatoires.
Les groupes d’échange de pratiques fonctionnent de manière assez semblable .9 Il s’agit
d’étudier le cas d’un malade choisi au hasard, atteint d’une pathologie donnée, ce qui va
constituer le thème de la soirée. Les médecins réagissent sur ce cas, partagent leurs pratiques
et les comparent aux référentiels validés s’ils existent.
Ces échanges ne répondent pas à une question précise mais permettent de nouer des liens
avec des confrères. Ce réseau d’entraide est la base du carnet d’adresses si précieux qui
permet au médecin d’avoir un réseau de médecins référents dans chaque domaine et de le
solliciter en cas de besoin.
44
2.5 Synthèse des sources disponibles au cabinet
La bibliothèque personnelle du praticien contient des sources toujours disponibles et
fiables bien qu’elles ne donnent pas toutes les niveaux de preuve des informations délivrées.
Les points faibles sont le coût de la mise à jour et l’espace nécessaire au stockage. Le
praticien connaît ses ouvrages, il sait donc généralement où trouver sa réponse mais ces
sources inertes n’accompagnent pas le médecin dans ses recherches ce qui limite leur portée.
La presse médicale est une source intermédiaire. Disponible sous format papier, elle pose
les mêmes problèmes de coût et d’espace de stockage qui limitent le périmètre d’information
disponible. Consultable sur Internet via des sites parfois payants, elle augmente notablement
l’étendue des domaines traités. Néanmoins, une partie seulement des articles disponibles
fournit une information utilisable en pratique, ce sont les sources secondaires. Leur niveau est
inégal et dépend de l’engagement du Comité de lecture et de Rédaction en terme de qualité.
Le mode d’interrogation pratique ne peut être qu’avec un moteur de recherche qu’il soit
interne au site de la revue ou général.
Internet, quant à lui, fournit au praticien l’accès à l’ensemble de l’information médicale
disponible depuis son cabinet au moment qui lui convient. Pourtant, les inscriptions préalables
et les sites payants limitent parfois cet accès. Il peut également utiliser certaines applications
pendant la consultation malgré la contrainte de temps.
Mais le praticien doit avoir acquis une réelle compétence pour obtenir d’Internet la réponse
adéquate en un temps raisonnable. L’information doit non seulement répondre à la question
posée mais aussi être fiable et à jour. Pour autant, le médecin seul même bien formé n’est pas
toujours compétent pour critiquer le contenu d’un site ou d’une discussion et c’est là le rôle
des institutions qui tentent comme l’H.A.S. de certifier les sites de santé.
Les confrères qui peuvent être sollicités par téléphone permettent un échange vivant sous
forme de questions-réponses qui s’adapte au mieux au problème spécifique rencontré avec
tous les facteurs impliqués. Ils fournissent une information mais aussi un contact humain qui
permet au praticien de se rassurer sur le bien-fondé d’une prise en charge délicate. La
disponibilité et le périmètre de l‘information traité dépendent de la qualité des personnes et de
45
l’étendue du carnet d’adresses mais ne peuvent être que limités. Quant à la qualité de
l’information, elle n’est pas vérifiable objectivement à chaque fois et repose sur la confiance.
Tableau 1 : Synthèse des points forts et des points faibles de chaque type de source.
Internet
Accessibilité de
Quasi-illimitée
l’information
(limitée par sites payants)
Qualité de
l’information
(travail de certification des
(sous réserve de mises à
sites)
jour régulières)
l’information
(limité par sites payants)
Pertinence des
réponses
Bonne
Bonne
Quasi-Illimité
recherche
personnelle
Inégale
Périmètre de
Mode de
Bibliothèque
Interactif
(difficulté : formulation de
la requête)
Confrères
Faible
Non vérifiable
(repose sur la confiance)
Limité
Variable
(problème d’espace et de
(lié à l’étendue du carnet
coût)
d’adresse)
Limité
Spontané
(table des matières inerte)
(langage verbal)
Bonne
Variable
Variable
(Questions -réponses
précisant le résultat)
46
3 ENQUETE
Le besoin d’informations médicales du généraliste lors de ses consultations a été peu
étudié en France.
Aux Etats-Unis, le sujet a été approfondi par plusieurs études : les médecins américains se
posent en moyenne une question toutes les trois consultations .18,
34
Les deux tiers des
questions restent sans recherche de réponse .18 Le manque de temps est souvent évoqué
comme frein à la recherche .12 Les sources principales sont les confrères par appel
téléphonique ou les ouvrages de référence papier du praticien .3, 15
Plus proche de nous, une étude espagnole publiée en 2007 retrouve une question toutes les
5 à 6 consultations avec un taux de recherche de 22,7% chez les médecins madrilènes.
Internet est la source pour 9% des réponses trouvées.32
En France, les rares enquêtes sont qualitatives : en 2000, une enquête sur les sources
d’informations de premier recours, montre que l’avis des confrères par téléphone est la
ressource privilégiée des généralistes de la Drôme .43
L’objectif principal de notre enquête est de définir le besoin d’information des médecins
généralistes d’Ile-de-France lors de leurs consultations.
Pour répondre à cet objectif, nous avons défini la question principale à laquelle l’enquête
doit répondre : combien de questions le médecin généraliste se pose-t-il au quotidien lors de
ses consultations ?
Nous avons également défini des objectifs secondaires pour décrire leur accès à
l’information.
•
Quelle proportion de questions entraîne une recherche d’informations ?
•
Quels sont les stratégies utilisées, les sources et leurs résultats ?
•
Combien de temps les médecins consacrent-ils à leurs recherches?
47
3.1 Méthodes
3.1.1 Schéma d’étude
Il s’agit d’une enquête prospective quantitative réalisée auprès des médecins généralistes
d’Ile-de-France sur les questions posées lors d’une journée de consultations et sur les sources
utilisées pour répondre à ces questions.
3.1.2 Echantillon de population étudiée
3.1.2.1 Choix de l’échantillon
Il a été choisi d’étudier les médecins généralistes d’Ile-de-France.
Pour constituer notre échantillon, nous avons pris la liste des médecins en exercice inscrits
au Conseil National de l’ordre. Cette liste est accessible sur le site Internet du Conseil
National de l’ordre des médecins sous forme d’un annuaire. Nous avons interrogé cet
annuaire avec les champs « Discipline = médecine générale » et « Région = Ile de France ».
Nous avons obtenu 16 225 réponses.
3.1.2.2 Hypothèse de départ et taille finale de l’échantillon
L’objectif principal est d’évaluer le nombre de questions par jour. En considérant les
résultats de l’étude espagnole qui retrouve 1,8 questions pour 10 consultations (95% IC, 1.681.94), en supposant qu’en moyenne un médecin généraliste consulte 25 fois par jour et en
souhaitant une précision de l’intervalle de confiance de 0,5, le calcul du nombre de sujets
nécessaires est de 95 médecins.32, 42
Nous avons fait l’hypothèse qu’un médecin sur deux refuserait de répondre à l’enquête ou
ne serait pas disponible.
De plus au sein de la base précédemment décrite, environ 50% des médecins n’avaient pas
de réel exercice libéral. N’ont été inclus que les médecins exerçant en ville la médecine
48
générale. Ce qui a conduit à exclure les médecins retraités, les médecins remplaçants, les
médecins salariés (hôpitaux, cliniques, PMI, dispensaires, collectivités territoriales, industrie
pharmaceutique, sociétés privées).
Au final un échantillon représentatif de 400 médecins a été tiré au sort parmi les 16 225
médecins généralistes d’Ile-de-France recensés.
3.1.3 Modalités de l’enquête
L’enquête a été réalisée sous forme d’un questionnaire téléphonique.
Une lettre d’introduction a été envoyée au cabinet des médecins. Elle présentait le sujet de
la thèse et le déroulement de l’enquête (Annexe 6.2). Dans les jours suivant l’envoi, un
premier contact téléphonique a été effectué.
Si le médecin acceptait de participer à l’enquête, nous convenions d’un jour de
consultation de son choix en fonction de ses disponibilités.
Durant cette journée type, il lui était demandé de noter le libellé des questions qu’il s’était
posées. Il notait également les sources sollicitées en cas de recherche.
Le soir même ou le lendemain, le médecin était rappelé pour le questionnaire proprement
dit, qui durait une dizaine de minutes (Annexe 6.3).
Il se déroulait en deux temps :
•
Première partie (8 questions) : profil général du médecin
•
Deuxième partie : analyse de la journée de consultation :
o Nombre de questions posées
o Libellé de chaque question
o Sources éventuellement sollicitées pour chaque question
o Réponses trouvées
o Temps consacré aux recherches
49
o Moment de recherche choisi
3.1.4 Définition des questions et classification utilisée
La définition des questions incluses dans notre étude a été basée sur les critères retrouvés
dans les études similaires de la littérature .17, 34
Les questions doivent répondre aux conditions suivantes :
•
Ce sont des questions de pratique clinique quotidienne
•
Elles sont survenues au moment où les praticiens ont vu les patients
•
Elles concernent le diagnostic ou la prise en charge du patient
•
La réponse ne figure pas dans le dossier du patient (antécédents, résultats
d’examens complémentaires…)
JW Ely a publié en 2000 une classification des questions répondant à cette définition dans
le BMJ .21 Nous avons utilisé cette classification pour étudier les questions recueillies lors des
entretiens (Annexe 6.4).
Le but est de définir les catégories de questions posées en consultation pour aider à y
répondre. Cette taxinomie utilise quatre niveaux hiérarchiques pour spécifier les catégories.
Le premier niveau définit six groupes :
•
Diagnostic
•
Traitement
•
Prise en charge
•
Epidémiologie
•
Questions non cliniques
•
Autre
L’ensemble des quatre niveaux hiérarchiques se subdivise en 64 catégories de questions
(Annexe 6.4). Pour chaque catégories, un exemple de question type est donné pour aider à la
classification : « Quels sont les différents diagnostics du symptôme X ? »
50
3.1.5 Modalités de recueil des données et analyse statistique
Nous avons envoyé les premiers courriers le 23 avril 2008. Les appels téléphoniques se
sont déroulés du 28 avril 2008 au 27 juin 2008.
Les données recueillies lors des entretiens ont été reportées dans un tableau Excel. Ce
logiciel a permis d’analyser les données et d’effectuer les tableaux et graphiques.
Les liens entre les variables ont été recherchés grâce à différents tests en fonction de la
nature de ces variables :
•
le lien éventuel entre variables qualitatives a été testé à l’aide du test de Fisher
•
le lien éventuel entre une variable qualitative binaire et une variable continue à
l’aide d’un test de Wilcoxon
•
le lien éventuel entre deux variables qualitatives à l’aide d’un modèle de régression
linéaire.
Tous les tests sont bilatéraux au risque alpha de 5% donc si le p calculé est inférieur à 0.05,
il existe un lien entre les variables testées. L’ensemble des calculs a été réalisé à l’aide du
logiciel R 2.7.0 (R Development Core Team (2008). R: A language and environment for
statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3900051-07-0, URL http://www.R-project.org.)
51
3.2 Résultats
3.2.1 Nombre de médecins participants et caractéristiques sociodémographiques générales
3.2.1.1 Nombre de médecins participant à l’étude
Sur l’échantillon des 400 médecins inscrits au conseil de l’ordre, 228 ont été contactés.
Les différentes catégories exclues étaient :
•
les médecins salariés : des hôpitaux ou cliniques, de PMI ou de dispensaires, de
l’industrie pharmaceutique, de mutuelles ou assurances, des administrations
•
les médecins ayant une activité particulière : SOS médecins, angéologie,
échographie, acuponcture, ostéopathie
•
les médecins non installés ou remplaçants
Certaines coordonnées après vérification dans les pages professionnelles de l’annuaire
téléphonique n’étaient pas valables, il n’a donc pas été possible de joindre le praticien tiré au
sort.
Sur les 228 médecins contactés, 78 étaient absents ou n’ont pu être contactés directement.
Il n’était possible de laisser que des messages par l’intermédiaire soit d’un répondeur soit
d’un secrétariat. Malgré une, voire deux relances, il n’y a pas eu de contact direct. Il y a eu 43
refus, soit 29% de l’échantillon contacté directement.
107 rendez-vous ont été pris soit un taux d’accord de 71% en cas de contact direct. Sur ces
107 rendez-vous téléphoniques pris, 99 questionnaires ont pu être exploités. Soit un taux de
réponse de 43% de l’échantillon contacté et 25% de l’échantillon initial.
52
3.2.1.2 Caractéristiques socio-démographiques des médecins
3.2.1.2.1 Répartition des participants en fonction de l’âge et du sexe
L’âge moyen des médecins est de 48,55 ans avec une médiane à 49 ans (Q25 44, Q75 54)
La classe d’âge la plus nombreuse tant chez les hommes que chez les femmes est celle des
36/50 ans avec plus de la moitié (59%) des effectifs
Les moins de 35 ans étaient les moins représentés (5%).
Les femmes représentaient plus d’un tiers des participants (37%) et sont les plus
nombreuses chez les moins de 35 ans.
Près de trois médecins sur cinq étaient des hommes (61%).
70%
60%
Femme
Homme
% de participants
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<35 ans
36 à 50 ans
>50 ans
Figure 2 : Répartition des participants en fonction de l’âge et du sexe
53
3.2.1.2.2 Répartition des participants en fonction du mode d’exercice
50 médecins sur les 99 participants de notre enquête exerçaient en cabinet de groupe contre
49, ce qui donne une répartition équitable dans notre échantillon du type d’exercice.
3.2.1.2.3 Répartition des participants en fonction du lieu d’exercice
Urbain
Semi-urbain
rural
3%
20%
77%
Figure 3 : Répartition des médecins en fonction du lieu d’exercice
Plus des trois quarts (77%) des médecins interrogés exerçaient en milieu urbain. Les ruraux
ne représentaient que 3% de l’échantillon dont deux médecins en Seine et Marne et un dans le
département des Yvelines.
54
3.2.1.2.4 Activité des médecins en nombre de consultations par jour
45%
40%
% de participants
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
< 10
Entre 10 et 20
Entre 20 et 30
> 30
Nom bre de consultations
Figure 4 : Répartition des médecins en fonction du nombre de consultations du jour
Sept médecins sur dix (72%) ont vu entre 10 et 30 patients lors de cette journée de
consultations.
10% de notre échantillon ont eu une faible activité avec moins de dix consultations, une
proportion plus importante de 17% a eu une forte activité lors de cette journée avec plus de 30
patients consultés.
55
3.2.1.2.5 Répartition des médecins informatisés et ayant accès à Internet
non informatisés
informatisés sans accès
internet
avec accès internet
13%
10%
77%
Figure 5 : Répartition des médecins informatisés et de leur accès Internet au cabinet
Plus des trois-quarts des médecins (76,8% 95% IC, 68,4-85,1) ont accès à Internet au
cabinet pendant leurs consultations. Une minorité (10%) est informatisée mais n’a pas pris
d’accès internet. Un peu plus d’un médecin sur 10 (13%) n’est pas informatisé du tout.
Nous avons cherché à établir des liens entre certaines caractéristiques des médecins et
l’accès Internet.
56
30
40
50
60
70
Distribution de l'âge en fonction de l'accés à Internet
Pas d'accès Internet
Accès Internet
Figure 6 : Distribution de l’âge en fonction de l’accès Internet
Plus les médecins sont jeunes, plus l’accès à Internet est fréquent (p=0,03). En effet, tous
les médecins ayant moins de 43 ans ont un accès Internet.
On peut noter également qu’Internet est présent dans toutes les classes d’âge. (Annexe 6.5)
Il n’existe pas d’autre lien entre l’accès Internet dans les cabinets et les autres
caractéristiques étudiées (annexe 6.6) : le taux d’activité (p=0,30), le sexe (p=1), le mode
d’exercice (p=1), le lieu d’exercice (p=0,58).
57
3.2.2 Etude des besoins en information et stratégies de recherche des
médecins
3.2.2.1 Besoins en information
3.2.2.1.1 Nombre de questions par consultation
Les 99 médecins ont vu un total de 2279 patients qui ont généré 231 questions, soit une
moyenne de 1,23 questions (95% IC, 1,02-1,44) pour 10 consultations.
Nous avons cherché à établir le profil des médecins par rapport à leur besoin
d’information.
Il est apparu qu’une seule des variables que nous avons étudiée- le taux d’activité - est liée
30
10
20
Nb.consul.du.jour
40
50
à la fréquence de questions en consultation :
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
frequence
Figure 7 : Fréquence des questions posées en fonction du nombre de consultation
58
Plus un médecin consulte de patients par jour, moins il se pose de questions (p<10-3).
Il n’y a pas de lien avec le sexe (p=0,81), l’âge (p=0,73), le lieu d’activité (p=0,61), le
mode d’activité (p=0,31) ou l’accès Internet (p=0,68).
3.2.2.1.2 Type de questions selon la classification de J.W. Ely
EPIDEMIOLOGIE
NON CLINIQUE
3%
6%
DIAGNOSTIQUE
21%
PRISE EN CHARGE
23%
TRAITEMENT
47%
Figure 8 : Fréquence des questions posées par catégories principales
La moitié des questions posées par les médecins (46,8% 95%IC 37,5%-56%) concerne les
traitements.
Les problèmes de prise en charge représentent un quart des questions (22,9% 95%IC
18,4%-27,5%) puis viennent les questions de diagnostic pour une question sur cinq (20,8%
95%IC 16,7%-24,9%)
Les questions « non cliniques » sont parmi les moins nombreuses (6,1% 95%IC 4,9%7,3%)) Il s’agit de questions administratives en rapport avec la législation des certificats ou du
travail ou encore d’insatisfaction dans les relations avec les administrations comme
l’Assurance Maladie.
Enfin, les questions « épidémiologie » sont les moins fréquentes (3,5% 95%IC 2,8%4,1%). Elles portent sur le caractère héréditaire d’une pathologie rencontrée par un patient ou
la fréquence d’une complication rare.
59
Tableau 2 : Les dix questions les plus souvent posées par les médecins
Rang
Code
1
1111
Catégorie
Diagnostic
Description
Quelle est la cause du symptôme X ?
Fréquence
10%
Comment puis-je prendre en charge la
condition/l’élément/la situation Y
(sans préciser la prise en charge diagnostique ou
2
3111
Prise en charge thérapeutique )?
9%
Quelle est la dose du médicament X (dans la situation
3
2112
Traitement
Y)?
7%
4
2131
Traitement
L’élément Y peut-il être dû au médicament X ?
7%
Le médicament X est-il indiqué dans telle situation ou
5
2121
Traitement
dans telle condition ?
7%
6
2211
Traitement
Comment traiter dans telle condition nouvelle ?
5%
7
1121
Diagnostic
Quelle est la cause du signe clinique Y ?
4%
8
2133
Traitement
Le médicament X est-il adapté dans telle situation ?
4%
Comment puis-je obtenir l’adhésion de ce patient ou
9
3332
Prise en charge de sa famille à mes recommandations, à mon avis ?
3%
Pourquoi tel correspondant a traité ce patient de cette
10
3211
Prise en charge manière?
3%
TOTAL
60%
Le type de question le plus souvent posé est une question de diagnostic : « Quelle est la
cause du symptôme X ? », avec 10% des questions. Cette question la plus fréquente ne
représente que 10% des questions posées. Ceci montre la diversité des questions qui
surgissent en consultation et illustre la richesse des situations rencontrées en médecine
générale.
La deuxième, avec une fréquence de 9%, est une question de prise en charge globale du
patient. « Comment gérer la situation/la découverte/la condition Y » sans que ce soit un
problème de diagnostic ou de traitement. Il s’agit de problèmes d’ordre psychologique, de
relation médecin/malade : le soutien lors d’un deuil, la gestion de pathologies chroniques
comme les lombalgies, etc.
60
Enfin, on observe une série de quatre questions ayant rapport avec le traitement qui est la
catégorie la plus fréquente.
3.2.2.1.3 Fréquence de recherche de réponses et résultats des recherches
Total questions
(n=231)
Total recherche
(n=141 - 61%)
Succès réponses
(n=108 - 77%)
Total non recherche
(n=90 - 39%)
Echec réponses
(n=33 - 23%)
Sur les 231 questions que les médecins généralistes se sont posées, 141 ont entraîné une
recherche de réponse, soit 60% de recherches.
Plus d’un tiers des questions (40%) n’entraînent pas de recherches. Lorsque des recherches
sont entreprises, les trois-quarts (77%) aboutissent à une réponse jugée satisfaisante.
61
120
Questions
Recherches
Nombre de questions
100
Succès
80
60
40
20
e
io
lo
gi
Ep
id
ém
cli
ni
qu
e
No
n
ue
gn
os
tiq
Di
a
ch
ar
ge
en
Pr
ise
Tr
ai
te
m
en
t
0
Type de questions
Figure 9 : Nombre de questions par type entraînant une recherche et leur succès
Il existe une différence significative entre le type de questions et la fréquence de recherche
de réponses (p=1,12 10-10 Annexe 6.7).
En effet, on observe que huit questions de traitement et d’épidémiologie sur dix
(respectivement 82,4% et 87,5%) entraînent une recherche, pour seulement le tiers des
questions de diagnostic (39,6%) et de prise en charge (34%). Les questions non cliniques ont
une répartition homogène : 57,1% entraînent une recherche.
En ce qui concerne l’efficacité des recherches, il existe également une différence
significative entre le type de questions recherchées et son taux de réponse (p=0,034 Annexe
6.8).
Les questions de traitement et d’épidémiologie ont le meilleur taux de réponses
satisfaisantes avec plus de huit succès pour dix recherches (respectivement 82% et 85,7%).
Les recherches pour les questions de prises en charge ou non cliniques ont été fructueuses
pour les trois quarts d’entre elles (respectivement 77,8% et 75%).
62
Quant aux recherches pour les questions de diagnostic, elles sont les plus en échec. En
effet, plus de la moitié restent sans réponse (52,6%).
Tableau 3 : Nombre de questions, les réponses obtenues, les questions en suspens
Pas de
Sources
Questions
Recherches
Réponses
(%questions)
(%questions)
recherches
Pas de
réponses
(%questions)
Traitement
108
89 (82,4%)
73 (67,6%)
35 (32,4%)
Prise en charge
53
18 (34%)
14 (26,4%)
39 (73,6%)
Diagnostic
48
19 (39,6%)
9 (18,8%)
39 (81,3%)
Non clinique
14
8 (57,1%)
6 (42,9%)
8 (57,1%)
Epidémiologie
8
7 (87,5%)
6(75%)
2 (25%)
231
141
108 (46,8%)
123 (53,2%)
TOTAL
En faisant le total des absences et des échecs de recherche, on observe que huit questions
de diagnostic sur 10 (81,3%) restent en suspens alors que les deux tiers des questions de
traitement (67,6%) ont finalement trouvé une réponse. Les questions de prise en charge sont
également sans réponse pour les trois quarts d’entre elles (73,6%).
63
3.2.2.2 Stratégies de recherche
3.2.2.2.1 Les causes de non recherche
14%
courrier confrère/examen
non urgent
4% 3%
44%
35%
Doute existance
réponse
Méconnaissance
source
Question Accessoire
Manque temps
Figure 10 : Fréquence des causes de non recherche (n=91)
Si les médecins n’ont pas engagé de recherche à propos d’une question, c’est d’abord pour
temporiser. La prescription d’un examen complémentaire non urgent ou un courrier à un
confrère pour solliciter son avis sont les causes principales de non recherche (44%). L’attente
d’un élément nouveau pour éclairer la problématique ou l’avis du confrère laisse en fait la
question en suspens.
Les médecins expriment ensuite pour un tiers des abandons de recherche leur doute sur
l’existence d’une réponse : une situation multifactorielle ou un soutien psychologique n’ont
pas pour eux de réponse possible.
La méconnaissance de la source d’information freine 14% des recherches.
64
Enfin, le côté accessoire de la question ou le manque de temps ne représentent qu’une
minorité d’abandon de recherche (respectivement 4% et 3%).
3.2.2.2.2 Fréquence des différentes sources utilisées
Pour les 141 questions qui ont entraîné une recherche, les sources sollicitées ont été
regroupées par support :
•
le téléphone pour le confrère,
•
le format papier pour le livre, le dictionnaire médical, les notes personnelles ou les
documents de visiteurs médicaux
•
l’interface numérique pour les logiciels de dictionnaires médicaux, les sites Internet
de références ou les recherches libres par moteur.
La répartition est assez homogène avec un léger avantage pour les interfaces numériques.
En effet, un peu plus d’un tiers des sources sollicitées (37,5%) passent par l’ordinateur du
praticien. Puis le format papier (31,8%) et l’appel téléphonique aux confrères (30,5%)
représentent chacun un peu moins d’un tiers des sources d’information de premier recours des
médecins.
Numérique
Confrère
11%
Dictionnaire médical
9%
31%
18%
1% 1%
Confrère
Livre
Doc visiteurs
11%
18%
Note personnelles
Dictionnaire médical logiciel
Site Internet spécialisé
Moteur recherche
Papier
Figure 11: Fréquence des sources sollicitées lors des recherches (n=141)
65
Le dictionnaire médical est une source importante d’informations pour les médecins qui
l’interrogent soit par le format papier soit par les logiciels de manière équivalente (18%).
Les livres de références comme les sites Internet spécialisés représentent un accès pour 1
question sur 10 environ (11%).
La requête par moteurs de recherche est une source moins appréciée sur Internet (9%).
Enfin les documents des visiteurs médicaux ou les notes personnelles sont minoritaires,
avec 1% des sources utilisées.
On remarque l’absence des documents issus des séminaires ou congrès et des articles de
périodiques.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
D
Nombre échec
Si
te
Li
vr
e
sp
éc
M
ot
ia
eu
li s
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N
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es
ch
pe
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on
ne
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D
s
oc
vi
si
te
ur
s
Nombre succès
Sources sollicitées
D
ic
t
io
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C
on
m
éd
frè
ic
ic
re
tio
al
nn
nu
ai
m
re
ér
iq
m
ue
éd
ic
al
pa
pi
er
Nombre recherches
3.2.2.2.3 Résultats des sources utilisées
Figure 12 : Résultats des recherches en fonction des différentes sources utilisées
Le type de ressource utilisée influence le taux de réponse (p=0,032 annexe 6.9).
66
Les confrères sont ceux qui apportent le moins de réponses jugées satisfaisantes à la
question posée, avec un peu plus de la moitié de réponses obtenues (55,8%).
Les autres sources sont jugées d’une efficacité équivalente avec plus de huit réponses
obtenues pour dix questions posées, la source jugée la plus efficace étant le dictionnaire
médical sur Cd-rom avec 92% de recherches fructueuses.
Tableau 4: Nombre de réponses obtenues et type de source utilisée
Réponse obtenue
Pas de réponses
Total recherches
(%1)
(%1)
(%2)
Numérique
46 (86,8%)
07 (13,2%)
53 (37,6%)
Papier
38 (84,4%)
07 (15,6%)
45 (31,9%)
Confrère
24 (55,8%)
19 (44,2%)
43 (30,5%)
TOTAL
108 (76,6%)
33 (23,4%)
141
Source
En regroupant les sources par support, on retrouve une différence significative entre le taux
de réponse et le type de support utilisé (p=0,0009).
Les confrères apportent la moitié des réponses aux questions (55,8%) contre huit réponses
sur dix questions du support numérique ou papier (respectivement 86,8% et 84,4%).
1
Pourcentage sur le nombre de recherches effectuées pour chaque source
2
Pourcentage sur le nombre total de recherches
67
3.2.2.2.4 Moment de la recherche
Les recherches s’effectuent pendant la consultation pour huit questions sur dix (82,3%).
Tableau 5 : Moment de la recherche en fonction du type de questions
Pendant consultation (%3)
Hors consultation (%3)
TOTAL (%4)
Diagnostic
5 (68,4%)
3 (31,6%)
19 (13,5%)
Traitement
81 (91%)
8 (9%)
89 (63,1%)
Prise en charge
12 (66,7%)
6 (33,3%)
18 (12,8%)
Epidémiologie
5 (71,4%)
2 (28,6%)
7 (5%)
Non clinique
5 (62,5%)
3 (37,5%)
8 (5,7%)
116 (82,3%)
25 (17,7%)
141
Type de question
TOTAL
Néanmoins, le type de questions recherché influence le moment de la recherche
(p=0,0041). Les questions de traitement sont recherchées en grande majorité pendant la
consultation (91%), contre les deux tiers des questions de prise en charge (64,7%).
3
Total sur le nombre de recherches par type de questions
4
Total sur le nombre total de recherches
68
Tableau 6 : Moment de la recherche en fonction du type de sources
Pendant
Hors
TOTAL
consultation (%5)
consultation (%5)
(%6)
32 (74,4%)
11 (25,6%)
43 (30,5%)
23 (92%)
2 (8%)
25 (17,7%)
25 (100%)
0
25 (17,7%)
Livre
13 (81,2%)
3 (18,8%)
16 (11,3%)
Site spécialisé
14 (87,5%)
2 (12,5%)
16 (11,3%)
Moteur de recherche
5 (41,7%)
7 (58,3%)
12 (8,5%)
Note personnelle
2 (100%)
0
2 (1,4%)
Documents visiteurs médicaux
2 (100%)
0
3 (1,4%)
TOTAL
116 (82,3%)
25 (17,7%)
141
SOURCES
Confrère
Dictionnaire médical papier
Dictionnaire médical
numérique
De même, la source sollicitée influence le moment de la recherche (p=0,0012). Le
dictionnaire médical sur cd-rom est consulté exclusivement pendant la consultation alors que
les recherches sur Internet par moteur de recherche sont plutôt utilisées en dehors de la
consultation (58,3%).
Par contre, le moment de la recherche n’influence pas le taux de réponse obtenu (p=0,30).
3.2.2.2.5 Temps passé pour la recherche
Le temps estimé par les médecins pour leurs recherches est d’un peu plus de cinq minutes
en moyenne (5,6 minutes).
Les recherches les plus rapides sont effectuées avec le logiciel de dictionnaire
médicamenteux (2,44 minutes en moyenne).
Les recherches les plus longues sont par moteur de recherche sur Internet avec un temps
estimé de neuf minutes en moyenne par recherche (9,1 minutes).
5
Pourcentage sur le nombre de recherches par sources
6
Pourcentage sur le nombre de recherches total
69
3.3 Discussion
3.3.1 Taux de réponse et représentativité de l’échantillon
Le taux de réponses obtenues était de 43% de l’échantillon contacté, soit moins que les
50% prévus initialement. La difficulté principale a été de contacter directement les médecins.
En effet, en cas de contact direct avec le praticien, le taux d’accord était de 71%, donc très
satisfaisant. Mais sur la période d’appel, malgré les relances, plusieurs appels n’ont pas
abouti. L’absence, le refus du secrétariat ou la surcharge de travail ont été les causes de non
réponse les plus nombreuses.
99 questionnaires étaient exploitables, l’objectif initial de 95 questionnaires a donc été
atteint. En effet, 50% d’exclusion était prévu mais finalement seuls 43% des médecins tirés au
sort ont dû être écartés en fonction des critères.
Nous avons comparé le profil démographique de notre échantillon avec les données
fournies par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
(DRESS) du 1er janvier 2007.46 Ces données correspondent aux effectifs issus du répertoire
ADELI corrigés et redressés en fonction d’autres sources comme celles du conseil de l’ordre
national des médecins ou de la caisse nationale d’assurance maladie. Il faut noter que nous
n’avons pas pu comparer la répartition des médecins par lieu, mode d’exercice et taux
d’activité car ces données n’étaient pas disponibles dans ce répertoire.
L’âge moyen de notre échantillon est de 48,55 ans, pour 49,8 ans dans les données fournies
par la DRESS. A noter que les plus de 50 ans, qui représentent 52% de l’effectif des médecins
généralistes franciliens, ne représentent que 36% de notre échantillon. Cette différence peut
s’expliquer par le fait que la DRESS analyse l’ensemble des médecins généralistes, alors que
nous avons exclu de l’échantillon ceux qui n’avaient pas une activité principale de médecine
générale libérale. Les médecins plus âgés ont plus souvent une spécialité acquise
secondairement avec l’évolution des techniques médicales comme l’échographie ou
l’angéiologie, ils peuvent donc avoir été exclus et être sous-représentés dans notre effectif.
70
Les femmes représentent 37% de notre échantillon contre 44,7% pour la DRESS. La
répartition par tranche d’âge est respectée : elles sont majoritaires chez les moins de 35 ans et
minoritaires chez les plus de 50 ans. Cette plus faible représentation dans notre échantillon
peut s’expliquer par le fait que nous avons exclu les médecins salariés alors que les femmes
sont en plus grande proportion salariées dans le secteur médical que les hommes.
Les cabinets médicaux sont en grande majorité informatisés (87%), cette proportion est
proche de la moyenne nationale située à 85% par le ministère de l’emploi et de la solidarité
dans un rapport d’étude de 2003 .30 L’accès à Internet s’est lui aussi démocratisé avec les trois
quart des médecins franciliens connectés en consultation (76,8%). Cette proportion est
retrouvée dans un sondage Ipsos de 2007 pour la presse médicale qui décrit 74% des
médecins français connectés.2
3.3.2 Le besoin d’information
3.3.2.1 Fréquence de questions posées
Nous avons répondu à notre question initiale : les médecins se posent 1,23 questions (95%
IC, 1,02-1,44) pour 10 consultations.
La fréquence trouvée dans cette étude est l’une des plus faibles retrouvée dans la littérature
internationale.
Une revue de la littérature américaine faite entre 1992 et 2005 donne un intervalle compris
entre 0,7 et 18,5 questions pour 10 consultations .12 Mais les méthodes de recueil dans cette
revue sont très diverses (interviews, questionnaires, observations). La définition même d’une
question varie, ce qui peut expliquer la grande différence de fréquence observée.
Une étude américaine faite sur 103 médecins de l’Iowa en 1999 et qui a une méthode
comparable à la nôtre trouve 3,2 questions pour 10 consultations .18 Les médecins franciliens
se posent donc deux fois moins de questions que leurs confrères américains.
71
Notre résultat est cependant proche d’une étude similaire faite en Espagne en 2007 .32 Elle
retrouve une fréquence de 1,8 question (95%IC, 1,68-1,94) pour 10 patients vus.
A propos des facteurs qui ont influencé cette fréquence, un seul lien a été clairement
défini : plus les médecins ont vu de patients durant la journée, moins ils se sont posés de
questions. Ce lien a été confirmé dans d’autres études .18
Comment expliquer ce lien ? L’expérience accumulée au cours des consultations pourrait
être un élément de réponse, mais il n’y a pas de lien retrouvé avec l’âge des médecins, qui
reflète mieux l’expérience acquise. Le rythme soutenu des consultations semble laisser moins
de possibilités aux médecins de s’interroger sur leurs pratiques. L’installation d’habitudes, de
certaines routines peut « mécaniser » et limiter la réflexion du médecin.
Le même constat a été fait dans une étude française sur le sujet réalisée sous forme
d’interviews libres en 2003 chez des médecins lyonnais .7 F. Gonod Boissin a recueilli l’avis
des praticiens sur leurs besoins d’information au quotidien. Ils déclaraient ne pas rechercher
souvent d’informations car ils ne rencontraient que peu souvent de nouvelles pathologies et
avaient leurs habitudes de prise en charge. Mais ces habitudes de prise en charge peuvent être
un frein à l’évolution des pratiques .11
Un autre élément d’explication à cette faible fréquence de questions peut être la forme
téléphonique du questionnaire. En effet, il est sans doute difficile pour un médecin de livrer le
contenu de ses consultations et ses difficultés de diagnostic ou de prise en charge de vive
voix. Nous avons parfois ressenti cette retenue. Les médecins interviewés s’interrogeaient sur
le bien fondé d’une question ou nous demandaient notre avis. Certains exprimaient leur fierté
de ne pas s’être posés de question.
Enfin, si la fréquence de questions posées est plus faible, le taux de recherche est, quant à
lui plus élevé : 60% des questions posées ont entraîné une recherche contre environ 33% dans
les études précédemment citées .15, 18, 32, 34 Il est possible que les médecins n’aient pas formulé
toutes les questions qu’ils s’étaient posés. Nous avons dû à plusieurs reprises donner des
exemples de questions possibles pour expliquer le concept de « question survenant en
consultation » tel que nous l’avons défini plus haut. Les questions sans recherche étaient les
plus difficiles à exprimer pour les praticiens interrogés.
72
Le taux de réponses satisfaisantes est bon avec 77% des recherches ayant entraîné une
réponse. Il correspond aux taux retrouvés dans ces études.
3.3.2.2 Type de questions
Les questions de thérapeutique sont les plus fréquentes, que le traitement soit
médicamenteux ou non avec 47% des questions posées. L’étude de J.W. Ely de 1999 retrouve
également les prescriptions de traitement comme source de question principale à 19%.18 On
voit ainsi le premier champ d’interrogation des médecins en pratique.
C’est également la catégorie entraînant le plus de recherche et ayant le plus de réponses
satisfaisantes (différences significatives).
La question type la plus souvent posée est d’ordre diagnostique : « Quelle est la cause du
symptôme X ? », à 10%.
C’est aussi la question la plus fréquente dans deux études américaines avec 9% et 10% des
questions posées et dans une espagnole avec une proportion de 20% .18, 21, 32
De plus, les trois questions les plus fréquentes de notre étude sont les mêmes que dans
l’étude américaine avec des proportions équivalentes .18
Bien que les formations et les conditions d’exercice diffèrent entre les pays, les questions
pratiques sont similaires.
En consultation, les généralistes ont des problèmes de :
•
Diagnostic : poser le nom de la pathologie sur le symptôme
•
Thérapeutique : adapter la posologie au patient
•
Prise en charge : gérer la problématique globale du patient
Ces trois questions regroupent un quart des recherches quotidiennes.
73
Cette classification reproductible montre ici son intérêt : identifier les problèmes
principaux des médecins et donc leurs besoins d’informations pour mieux adapter les sources
disponibles.
Deux questions relatives aux traitements n’apparaissent pas dans le « top 10 » des études
précédemment citées et sont pourtant parmi les plus fréquentes pour nos médecins
franciliens:18, 32
•
“L’élément Y peut-il être dû au médicament X?”
•
“Le médicament X est-il indiqué dans telle situation ou avec telle condition?”
Les médecins franciliens apparaissent plus sensibles que leurs confrères étrangers au
potentiel iatrogénique des médicaments et à la sécurité d’utilisation chez les femmes enceintes
ou allaitantes.
Nos problèmes passés de « sang contaminé » ou « des mères Distilbène » ont peut-être eu
un impact chez les médecins français qui restent plus prudents que leurs confrères étrangers.
Par contre, les questions administratives sont peu nombreuses (2%-15ème position) par
rapport aux Madrilènes, pour qui elles représentent le 5ème type de question (5%).32 Cette
proportion ne reflète pas le sentiment général de lourdeur administrative exprimé
habituellement par les praticiens français.
En regroupant les questions qui n’ont pas entraîné de recherche et les recherches qui n’ont
pas trouvé de réponse, nous obtenons toutes les questions restées en suspens. Elles reflètent
les besoins d’informations non assouvis, sur lesquels les efforts peuvent porter pour améliorer
l’accès à l’information.
En effet, moins d’un tiers des questions de traitement restent sans réponse, contre 81.3%
des questions de diagnostic et 73.6% des questions de prise en charge. Cette différence vientelle de la question elle-même, plus complexe et multifactorielle dans le cas du diagnostic et de
la prise en charge ou des sources disponibles ?
74
Les sources d’informations relatives aux médicaments sont nombreuses et interactives.
Edités sous forme de logiciels interrogeables avec différentes requêtes, les dictionnaires
médicaux sont nombreux et complétés par les guides de thérapeutique. Les sources
d’informations pour guider le diagnostic sont plus limitées. Quelques ouvrages partent du
symptôme pour aller jusqu’au diagnostic mais peu sont interactifs. Développer ce type de
ressources semble donc utile pour le praticien en exercice.
3.3.3 Stratégies de recherche
3.3.3.1 Les causes de non recherche
Dans un peu moins de la moitié des cas, les praticiens ne cherchent pas la réponse à leur
question car ils estiment qu’ils n’ont pas assez d’éléments pour répondre sur le moment
(44%). Ils temporisent en prescrivant un examen complémentaire ou en adressant directement
leur patient à un confrère. Ils expriment ensuite leur doute quant à l’existence d’une réponse
adaptée accessible et applicable en consultation (35%).
Certaines questions trop complexes, multifactorielles, spécifiques à un patient ne semblent
pas avoir de réponse connue à leurs yeux. Est-ce un problème de formulation ? La réponse
existe-t-elle ? Certaines initiatives ont tenté de répondre à cette question et les résultats sont
encourageants: un logiciel australien, Quick Clinical en cours d’essai, a trouvé une réponse
pour 73% des questions posées par les praticiens en consultation .12 Mais les problèmes de
reformulation de la question initiale et l’adaptation de la réponse au patient sont les
principales difficultés relevées .19
Les mêmes freins à la recherche sont retrouvés dans les mêmes proportions dans une étude
similaire de 2005 en Iowa .17 Les médecins de cette étude insistent sur le manque de sources
adaptées à leurs questions pratiques. La prescription d’examens complémentaires était-elle
nécessaire à la prise en charge ? Le médecin généraliste ne serait-il pas en mesure de répondre
lui-même si l’information manquante était disponible ? Les médecins sont en tout cas
volontaires pour chercher une réponse, car le manque de temps n’est que très minoritairement
invoqué (3%) alors que la méconnaissance de la source représente 14% des obstacles
exprimés.
75
3.3.3.2 Les sources utilisées et leurs résultats
Si les questions que se posent les médecins franciliens sont similaires à celles retrouvées
dans la littérature, les sources utilisées et leurs résultats diffèrent.
En regroupant les sources numériques (logiciel, Internet), elles deviennent la source
d’information la plus souvent sollicitée (37,5%) avec le meilleur taux de réussite (86,8%). Ce
qui n’est pas retrouvé dans les études précédemment citées : Internet ne représentant que 2%
et 5% des recherches.18, 32
Le dictionnaire médical sur cd-rom - que nous avons classé dans les sources numériques peut avoir augmenté la part de cette source car elle n’est pas décrite dans les études
précédentes. En classant le cd-rom avec le dictionnaire papier, Internet est sollicité dans 20%
des cas et conserve un taux de réussite à 82% ce qui est toujours supérieur aux autres études.
Ceci peut s’expliquer par le fait que l’accès Internet dans ces études était inférieur à celui de
nos praticiens franciliens.
La part des sources numériques a donc augmenté et rivalise avec les autres supports : les
livres représentent 11% des ressources tout comme les sites spécialisés (11%), qui sont une
sorte d’ouvrage interactif et ont le même taux de réponse satisfaisante (81%). Le dictionnaire
médical papier est consulté à part égal avec le cd-rom (18%). Le cd-rom ayant un meilleur
taux de réussite (92% vs 84%). Les interrogations ouvertes par moteur de recherche Internet
que l’on peut rapprocher des interrogations à un confrère sont moins souvent sollicitées (9%
vs 31%), mais ont un taux de réponse bien supérieur (83% vs 55,8%).
Les confrères restent une source privilégiée avec 31% des recherches. Ce résultat est
identique dans les études précédemment citées, avec un tiers à la moitié des recherches
utilisant les avis comme sources d’informations .15,
18, 32, 43
Mais le taux de réponse
satisfaisante obtenue des confrères est beaucoup plus faible : moins de la moitié pour les
médecins franciliens, contre 80% aux Etats-Unis .12, 18, 34
Malgré la facilité d’échange avec un confrère qui peut adapter sa réponse au cas particulier
du patient, son avis est donc peu fructueux dans l’immédiat. Cela peut tenir au manque de
76
disponibilité des confrères ou à la complexité de la question, le patient nécessitant une
consultation complète pour résoudre le problème.
Les sources numériques apparaissent ici comme idéales : accessibles à tout moment, mises
à jour facilement, elles ont le taux de réponses satisfaisantes le plus haut. Mais, si les
confrères sont les moins efficaces, il n’est pas évident que les questions qu’ils n’ont pas résolu
par téléphone l’auraient été par une autre source. Il est en effet possible que les questions
posées aux confrères soient les plus complexes.
La presse médicale est, quant à elle, absente des sources sollicitées par les médecins
franciliens alors qu’elle représente 15% des sources de nos confrères madrilènes et qu’elle est
la première source d’information dans une étude française de 1995 .32,
50
Les médecins
madrilènes n’avaient accès à Internet qu’en minorité et l’étude française a plus de dix ans. La
généralisation de l’accès à Internet a pu supplanter l’accès papier aux articles de périodique.
En effet, la majorité des revues médicales sont accessibles par le biais de leurs sites Internet
ou par les moteurs de recherche.
De même, les documents des séminaires de formation continue ne font pas partie des
sources sollicitées. Leur format ne semble pas pensé pour l’utilisation en consultation. De
plus, l’objectif des séminaires est en général de faire mémoriser les recommandations pendant
les séances de formation. Pourtant, l’édition de petits mémos pratiques inspirés des documents
des visiteurs médicaux - qui sont, quant à eux, utilisés et efficaces - pourrait renforcer
l’impact des séminaires dans la pratique quotidienne. Les recommandations passeraient peutêtre avec plus d’efficacité dans le quotidien des consultations pour faire évoluer les habitudes
des médecins.
3.3.3.3 Habitudes de recherche
Les médecins franciliens effectuent leurs recherches majoritairement pendant la
consultation (82.3%), au contraire des études similaires espagnole et américaine, dans
lesquelles les recherches pendant la consultation sont minoritaires (respectivement 40% et 9%
des recherches).4, 32
77
Cette différence peut être liée au temps que les médecins franciliens estiment consacrer à
leurs recherches. En effet, ils passent en moyenne 5,6 minutes par recherche, ce qui est court
et correspond au temps consacré aux recherches pendant les consultations des médecins
madrilènes (deux minutes pendant la consultation, 32 minutes en dehors).
Les médecins franciliens paraissent donc peu enclins à consacrer du temps à leurs
recherches en dehors des temps de consultation. L’efficacité des recherches entreprises,
rapides et satisfaisantes, semble être un facteur motivant les recherches. Pourtant, le taux de
succès des recherches n’est pas lié au moment de la recherche.
3.3.4 Perspectives
Cette étude nous a permis d’avoir une vue plus précise des besoins en information des
médecins et de leur adéquation avec les sources disponibles en France.
Les besoins satisfaits sont d’ordre thérapeutique et épidémiologique, même si les résultats
peuvent être encore améliorés.
Les besoins insatisfaits sont en rapport avec des questions de diagnostic et de prise en
charge. Ce sont les questions les plus complexes : multifactorielles, spécifiques au patient.
Les problèmes soulevés tiennent à la formulation du problème et à l’existence de sources
adaptées répondant aux questions posées .19 L’interaction avec les confrères ne permet pas de
répondre à ces questions, il parait donc nécessaire de développer de nouvelles sources
d’information.
Le support numérique parait le plus adapté, c’est celui qui a le plus grand potentiel
d’amélioration. Il permet d’échanger avec le plus grand nombre de médecins en un minimum
de temps. Il peut fédérer, autour d’un projet, les professionnels les plus variés, chacun
compétent dans son domaine. Les sites existant actuellement, dont certains d’une grande
qualité, le prouvent. Malheureusement, ce ne sont encore que des initiatives de petits groupes.
A partir des observations de l’étude, nous pouvons suggérer les points forts attendus des
sources nécessaires pour répondre aux besoins insatisfaits :
78
•
Partir des questions pour développer les sources, qui dans leur forme reprendraient
les interrogations : par exemple des arbres décisionnels, des tableaux à plusieurs
entrées. Les pathologies décrites donneraient des solutions dans des cas pratiques,
comme « Quels sont les critères d’hospitalisation ? », « Que faire en cas de… ».
Les praticiens pourraient interroger la base sous forme de questions ouvertes.
•
Fournir des sources d’informations pratiques et à jour pour les prises en charge
spécifiques. Par exemple, les personnes âgées, les handicaps. En développant des
réseaux « santé-sociaux » par département et par pathologies. Un référent par
pathologie et par département pourrait être indiqué avec des tours de garde pour
assurer une meilleure disponibilité. Ceci existe déjà pour certaines pathologies et
pourrait être étendu.
•
Fournir aux médecins des logiciels de gestion patients qui prendraient en compte
les caractéristiques du patient (âge, antécédents, traitement de fond…) et
permettraient de poser des questions ouvertes pour étayer un diagnostic ou une
prise en charge. Par exemple, donner les différentes causes de tel symptôme avec
leurs probabilités compte tenu du profil du patient ou proposer les différentes
conduites à tenir possibles pour telle pathologie avec les niveaux de preuve
associés).
Ce concept de logiciel de gestion patient interactif pourrait être développé pour améliorer
la prise en charge du patient en faisant parvenir aux médecins les évolutions des
connaissances et des recommandations dans les domaines qui concernent directement son
patient. Sous forme d’alertes à l’ouverture du dossier par exemple, le médecin serait informé
de nouveaux objectifs d’HbA1c pour un patient diabétique.
Il pourrait également être accompagné dans la globalité d’une prise en charge. Par
exemple, en prenant en compte les chiffres tensionnels des différentes consultations, on
pourrait proposer au médecin les différentes alternatives thérapeutiques compte tenu du
terrain du patient et de son traitement en cours.
Ces logiciels existent partiellement et demandent à être évalués. Une uniformisation des
logiciels de gestion patients, des outils informatiques et une sécurisation des flux
d’informations sont les étapes préalables nécessaires en France pour l’application de tels
outils.
79
En Grande Bretagne, le logiciel Map of Medicine développé par le National Health Service
offre d’ores et déjà un grand nombre de ces possibilités aux médecins anglais. Il fournit des
données sous forme d’arbres décisionnels sur près de 400 pathologies. Les arbres sont mis à
jour régulièrement en fonction des dernières publications et recommandations. Les praticiens
peuvent faire remonter des remarques et critiques sur l’adaptation de ces recommandations en
consultation.
Ces arbres sont adaptés également aux contraintes locales avec, par exemple, les
coordonnées des centres d’imagerie disponibles ou les réseaux sociaux locaux.
Enfin, ces arbres prennent en compte les données du patient et éliminent certaines branches
lorsqu’elles ne sont pas adaptées. De même, ils fournissent les différents diagnostics possibles
à partir d’un symptôme compte tenu des éléments du dossier avec les référents locaux pour
certaines pathologies spécialisées.
Le dossier du patient est accessible depuis ce logiciel à tous les acteurs de santé du patient :
généraliste référent, spécialistes hospitaliers, infirmières… Chacun peut modifier le dossier en
identifiant son intervention.
80
4 CONCLUSION
Les sources disponibles pour le médecin généraliste en consultation sont nombreuses et
variées, mais aucune ne remplit tous les critères de qualité. Si Internet parait être le mode
donnant les meilleures possibilités d’accès et d’étendue des informations disponibles, la
qualité des sites médicaux est encore très inégale et les moyens pour une certification ne sont
que débutants. Ils ne couvrent pas toute l’étendue d’Internet. Le mode d’interrogation est lui
aussi une difficulté, les questions posées étant spontanément verbales, une « traduction » est
nécessaire pour permettre une recherche par Internet.
L’échange avec les confrères paraît plus adapté, mais leur disponibilité et leur domaine de
compétence ne peuvent être exhaustifs.
Pourtant, les informations de qualité, validées, applicables en pratique, existent et sont
diffusées sous formes de recommandations et de guides de bonnes pratiques, mais elles ne
sont pas accessibles facilement pour le praticien en consultation.
Notre étude a permis de mettre en relief les besoins en informations des médecins
franciliens et de détailler les domaines qui sont plus ou moins satisfaits. En effet, les médecins
se posent en moyenne 1,23 question (95% IC, 1,02-1,44) pour 10 consultations. 60%
entraînent une recherche qui est fructueuse dans les trois-quarts des cas. Si les questions de
thérapeutique sont minoritairement sans réponse (32.4%), huit questions de diagnostic sur dix
et les trois-quarts des questions de prise en charge restent en suspens. Elles représentent
pourtant, à elles deux, presque la moitié des questions posées (44%). Il reste donc un large
domaine de questions sans réponse pour le praticien en consultation. Ce domaine touche des
problèmes complexes : multifactoriels et spécifiques au patient.
Nous avons étudié ensuite les sources sollicitées, leurs résultats et les causes de non
recherche pour proposer des pistes d’amélioration. Contrairement à la littérature, les médecins
franciliens ne déclarent pas manquer de temps pour leurs recherches, ils manquent par contre
d’éléments de prise de décision et de réponses existantes, applicables à leur problème. Ils
utilisent quotidiennement les sources numériques et notamment Internet avec une bonne
81
efficacité. Les confrères restent une source privilégiée d’échange mais leur avis est beaucoup
moins fructueux que les autres sources. Cela tient-il au type de question plus complexe qui
leur est posé et qui ne permet pas une réponse immédiate ?
Proposer de nouvelles sources d’informations basées sur un support numérique nous a paru
utile : c’est, en effet, un support adopté par la majorité des médecins et ayant le plus grand
potentiel d’amélioration.
Les besoins qui ressortent de l’étude et de la littérature sont d’apporter au praticien pendant
ses consultations les informations validées des recommandations actuelles adaptées aux
besoins de son patient. Les arbres décisionnels et les systèmes d’interrogation libre couplés
aux données personnelles du patient et à son environnement sont une aide potentielle.
Néanmoins, le développement d’un tel outil et l’évaluation de son intérêt sont nécessaires.
82
5 LISTE DES REFERENCES
5.1 Sites Internet cités dans le texte :
Sites visités, adresses valables le 1er septembre 2008
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The New England Journal of Medicine: http://content.nejm.org/
The Journal of American Medical Association (JAMA): http://jama.ama-assn.org/
Cochrane Library : http://www.cochrane.org/index.htm
Réseau francophone de bibliothèque Cochrane: http://res_franco.cochrane.org/fr/clib.html
2. Revues Secondaires
La Revue du Praticien :
http://www.egora.fr/publications/rdp_mg/rdpmg_info.asp?revue=mg
Le Concours Médical : http://www.egora.fr/publications/cm/cm_info.asp?revue=cm
La revue Médecine : http://www.revue-medecine.com/
L’édition française d’Evidence Based Medicine Journal :
http://www.ebm-journal.presse.fr/
La revue Prescrire : http://www.prescrire.org/
Le Quotidien du Médecin : http://www.quotimed.com/
Le Généraliste : http://www.legeneraliste.fr/
Le Panorama : http://www.egora.fr/publications/pano/pano_info.asp?revue=pano
83
3. Bibliothèques en ligne
Le site EM-Consult d’Elsevier Masson : l’Encyclopédie Médico-chirurgicale (EMC) :
http://www.em-consulte.com/produits/traites
Bibliothèque
Interuniversitaire
de
Médecine
(BIUM) :
http://www.bium.univ-
paris5.fr/medecine/debut.htm
freebooks4doctors : http://www.freebooks4doctors.com/
4. Bases de données médicamenteuses
La Banque Claude Bernard : http://www.resip.fr/infos_bcb.asp
Thériaque : http://www.theriaque.org/
Vidal Pro : http://www.vidalpro.net/
5. Sites iconographiques
L’Atlas Tunisien de Dermatologie : http://www.atlas-dermato.org/
DermIS Dermatology Information System Atlas DOIA :
http://dermis.multimedica.de/dermisroot/fr/home/index.htm
6. Sites de facultés
Le réseau pédagogique de Rennes : http://www.med.univ-rennes1.fr/resped_new/
Les polycopiés de santé de Lyon : http://polycopsante.univ-lyon1.fr//
84
Le Corpus médical de Grenoble : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/alpesmed/
corpus.htm
L’Université Médicale Virtuelle Francophone (UVMF) : http://www.umvf.prd.fr/
7. Sites de recommandations
La Haute Autorité de Santé (HAS) :http://www.has-sante.fr/portail/jcms/sd_668980/toutesnos-publications-ligne-principale?portal=c_6737
Bibliothèque Médicale A.F. Lemanissier : http://www.bmlweb.org/consensus.html
Cismef : http://www.chu-rouen.fr/cismef/
La Société Française de Médecine Générale( SFMG) : http://drefc.sfmg.org/
Vidal recos : http://www.vidalrecos.fr/pages/index.php
8. Portails professionnels :
Univadis : http://www.univadis.fr/medical_and_more/fr_FR_Login
Accès au Manuel Merck : http://www.univadis.fr/servicemed/manuel-merck-francais.html
Egora : http://www.egora.fr/actualites/journal/journal.asp?id=003&where=0
9. Sites utilisables en consultation
Le CRAT : http://www.lecrat.org/sommaireFR.php3
Orphanet : http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=FR
Dopage.com : http://www.dopage.com/
85
Antibioguide : http://www.antibioguide-sudsante.org/5/ANTIBIOGUIDE.html
Guide de vaccinations, fiches pays du ministère des affaires étrangères et européennes :
http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/fiche-pays.php3
Recommandations sanitaires aux voyageurs en fonction du pays de destination :
http://cmip.pasteur.fr/cmed/voy/frame-listpays.html
L’annuaire sanitaire et social : http://www.sanitaire-social.com/rech_pro_001.php
L’Assurance Maladie en ligne : http://www.ameli.fr/
La Société de formation thérapeutique (SFTG) Paris Nord : http://www.paris-nordsftg.com/a.cat.doc.patients.php3
Esculape : http://www.esculape.com/
10. Outils de recherche
Cismef : http://www.chu-rouen.fr/cismef/
Google : http://www.google.fr/
11. Sites de critères de qualité
Le Netscoring : http://www.chu-rouen.fr/netscoring/
Centrale Santé : http://www.centrale-sante.net/
La Charte HON http://www.hon.ch/HONcode/Conduct_f.html :
86
12. « News letters » ou listes de diffusion
DGS-urgent :
https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/pow/idcplg?IdcService=SS_GET_PAGE
&nodeId=660
13. Forums de discussion
Medicaliste : http://www.medicalistes.org/spip/rubrique16.html
Docadoc : http://docadoc.com/
MG-List : http://www.medicalistes.org/formulaire/inscriptions/mglist.php
14. Messageries instantanées ou “chat”
Chat destiné aux médecins algériens : http://www.medalgerie.com/forums/chat/
Chat du site Medicaliste : http://www.medicalistes.org/chat/chat.html
15. Site anglais de perspective
Maps of medicine : http://www.mapofmedicine.com/
87
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[45] Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, et al. Evidence Based Medecine What it is
what it isn’t. BJM 1996;312:71-72
[46] Sicart D. DRESS. Série statistique. Les médecins. Estimations au er janvier 2007 [en
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[47] Silberg WM, Lundberg GD, Musacchio RA. Assessing, controlling and assuring the
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90
[49] Steinbroook R Searching for the Right Search-reaching the medical literature aug 2007
[en ligne] on nephrohus.org
[50] Syndicat National de la Presse Médicale La presse médicale et les professions de santé
vue par ses lecteurs étude mars 1995 [en ligne]
[51] Taieb S Vennin P Décider sur quelle « évidence » ? Medecine nov 2005
[52] Thirion B. Aide à l’interrogation de medline support de cours Service commun de
documentation université Renne 1 mai 1999 www.scd.univrennes1.fr/sante/medline.html#presentationmedline
[53] Tietse S. Usages et appropriation des sources d’information électroniques en médecine :
vers une pratique médicale de plus en plus basée sur les données probantes (EBM) Ile Rousse
2005 Journées sur les systèmes d’information élaborée
[54] Zacharie G. Les sources d’information thérapeutique en médecine générale : enquête
auprès des médecins généralistes du département de la Drome. Thesis Lyon 2007
91
6 ANNEXES
6.1 ANNEXE 1 : Le net scoring
Liste des critères de qualité de l'information de santé sur l'Internet
1 Crédibilité
1.1 Source
(sur 99 points)
1.1a Nom, logo et références de l'institution sur chaque document du site (critère essentiel)
1.1b Nom et titres de l'auteur sur chaque document du site (critère essentiel)
1.2. Révélation
1.2a Contexte : source de financement, indépendance de l'auteur (critère essentiel)
1.2b Conflit d'intérêt (critère important)
1.2c Influence, biais (critère important)
1.3 Mise à jour : actualisation des documents du site avec date de création, date de dernière
mise à jour et éventuellement date de dernière révision (critère essentiel)
1.4 Pertinence / utilité (critère essentiel)
1.5 Existence d’un comité éditorial (critère essentiel)
1.5a Existence d'un administrateur de site ou maître-toile (critère important)
1.5b Existence d'un comité scientifique (critère important)
1.6. Cible du site Internet ; accès au site (libre, réservé, tarifé) (critère important)
1.7. Qualité de la langue (orthographe et grammaire) et/ou de la traduction (critère important)
1.8. Méta-données (critère essentiel)
92
2 Contenu
2.1 Exactitude (critère essentiel)
(sur 87 points)
2.2 Hiérarchie d’évidence et indication du niveau de preuve (critère essentiel)
2.3 Citations des sources originales (critère essentiel)
2.4 Dénégation (critère important)
2.5 Organisation logique (navigabilité) (critère essentiel)
2.6 Facilité de déplacement dans le site
2.6a Qualité du moteur interne de recherche (critère important)
2.6b Index général (critère important)
2.6c Rubrique "quoi de neuf " (critère important)
2.6d Page d'aide (critère mineur)
2.6e Plan du site (critère mineur)
2.7 Exclusions et omissions notées (critère essentiel)
2.8 Rapidité de chargement du site et de ses différentes pages (critère important)
2.9 Affichage clair des catégories d’informations disponibles (informations factuelles, résumés,
documents en texte intégral, répertoires, banque de données structurées) (critère important)
3 Hyper-liens
3.1 Sélection (critère essentiel)
(sur 45 points)
3.2 Architecture (critère important)
3.3 Contenu (critère essentiel)
3.4 Liens arrière (back-links) (critère important)
3.5 Vérification régulière de l'opérationnalité des hyper-liens (critère important)
93
3.6 En cas de modification de structure d'un site, lien entre les anciens documents HTML et
les nouveaux (critère important)
3.7 Distinction hyper-liens internes et externes (critère mineur)
4 Design
4.1 Design du site (critère essentiel)
(sur 21 points)
4.2 Lisibilité du texte et des images fixes et animées (critère important)
4.3 Qualité de l’impression (critère important)
5 Interactivité
(sur 18 points)
5.1 Mécanisme pour la rétroaction, commentaires optionnels : courriel de l’auteur de chaque
document du site (critère essentiel)
5.2 Forums, chat ("causette") (critère mineur)
5.3 Traçabilité : informations des utilisateurs de l’utilisation de tout dispositif permettant de
récupérer automatiquement des informations (nominatives ou non) sur leur poste de travail
(cookies...) (critère important)
6 Aspects
6.1 Nombre de machines visitant le site et nombre de documents visualisés (critère important)
quantitatifs
(sur 12 points)
6.2 Nombre de citations de presse (critère mineur)
6.3 Nombre de productions scientifiques issues du site, avec indices bibliométriques (critère
mineur)
7 Aspects
7.1 Responsabilité du lecteur (critère essentiel)
déontologiques
(sur 18 points)
7.2 Secret médical (critère essentiel)
Le non-respect des règles déontologiques est un élément disqualifiant d’un site
8
Accessibilité
8.1 Présence dans les principaux répertoires et moteurs de recherche (critère important)
(sur 12 points)
8.2 Adresse intuitive du site (critère important)
Soit 312 points au maximum
94
6.2 ANNEXE 2 : Lettre d’introduction envoyée aux médecins
95
6.3 ANNEXE 3 : Questionnaire
Le questionnaire téléphonique s’est appuyé sur le questionnaire suivant :
Questionnaire sur l’accès à l’information du généraliste en consultation
Partie 1 : Caractéristiques socio-démographiques
1. Quel est votre âge ?
……. Ans
2. Quel est votre sexe ?
homme
femme
3. Exercez-vous seul ou en association ?
seul
association
4. Etes-vous informatisé ?
oui
non
5. Avez-vous accès à Internet :
oui
non
96
Partie 2 :
Le questionnaire porte sur UNE journée de consultations de votre choix. Cette journée doit
être représentative de votre activité. Au fil de vos consultations, des questions peuvent
survenir, le questionnaire s'intéresse à vos sources de premiers recours en consultation.
Nombre de consultations sur la journée choisie :…………….
Nombre de questions posées lors de la journée :………………
QUESTION 1 :
1. Type de question : libellé exact de la question :
…………………………………………………………………………………………..
2. Avez-vous recherché une réponse à cette question ?
oui
non
3. Si non, pourquoi ?
manque de temps
question non suffisamment
importante pour déclencher une
doute sur l’existence d’une
recherche
réponse claire et validée
demande d’examens
incertitude sur la source à
consulter
complémentaires / Avis confrère
par courrier
Passez directement à la question 2
97
4. Si vous avez cherché une réponse, quelle source avez-vous utilisée ?
Avis d’un confrère par
téléphone
Dictionnaire médical cd-rom
Recherche Internet : moteur
Dictionnaire médical papier
de recherche
Livre de référence
Site Internet de référence
Article de revue
Chat professionnel
Notes personnelles
Document
de
visiteur
médical
98
Citez la source :
…………………………………………………………………………………
5. Résultat : Avez-vous trouvé une réponse pertinente à votre question ?
oui
non
6. Combien de temps environ avez-vous passé à cette recherche ?
………..minutes
7. A quel moment avez-vous effectué votre recherche ?
Pendant la consultation
En dehors
Le questionnaire reprend pour chacune des questions posées lors de cette journée de
consultation
QUESTION 2 :
6.4 ANNEXE 4 : Taxinomie des questions de JW Ely
Code
1.1.1.1
Primary
Secondary
diagnosis
cause/
symptom
interpretation of
clinical finding *
1.1.2.1
diagnosis
1.1.3.1
1.1.4.1
Tertiary
Quaternary
Generic type
What is the cause of
symptom x? OR What is
the differential diagnosis
of symptom x? OR Could
symptom x be condition
y or be a result of
condition y? OR What is
the likelihood that
symptom x is coming
from condition y?
Comments
In 1.1.x.1, you start with a
finding and you want to know
what condition is causing it.
You know what the finding is,
you don’t know what the
condition is. See comment
1.2.1.1
cause/
sign
interpretation of
clinical finding
What is the cause of
physical finding x? OR
What is the differential
diagnosis of physical
finding x? OR Could
physical finding x be
condition y or be a result
of condition y? OR What
is the likelihood that sign
x is coming from
condition y? OR At what
level does physical
finding x become
clinically important? OR
What is considered
normal for physical
finding x?
1.2.1.1
diagnosis
cause/
test finding
interpretation of (lab, ECG,
clinical finding
imaging,
biopsy, skin
test, etc.)
What is the cause of test
finding x? OR What is
the differential diagnosis
of test finding x? OR
Could test finding x be
condition y or be a result
is the likelihood that test
finding x is coming from
condition y? OR How
should I interpret test
finding(s) x? OR How
should I use test finding
x in my decision? OR At
what level does the value
of test x become
clinically important? OR
What are the normal
values (reference range)
of test x?
1.2.1.1
diagnosis
cause/
unspecified
interpretation of findings or
clinical finding
multiple
categories of
findings
Could this patient have
condition y (given
findings x1, x2, . . ., xn)?
OR What is the likelihood
that this patient has
condition y (given
OR What does this
patient have (given
OR What is the
differential diagnosis of
these findings?
1.2.1.1
100
1.2.1.1
diagnosis
criteria/
manifestations
1.3.1.1
diagnosis
test (lab, skin
test, biopsy,
imaging,
element of
physical exam,
etc)
indications/
efficacy
1.3.2.1
diagnosis
test (lab, ECG,
imaging,
biopsy, skin
test, element of
physical exam,
etc)
accuracy
What are the
manifestations (findings)
is condition y? OR What
does condition y look
like? OR What are the
criteria for diagnosis of
condition y? OR How do
I diagnose condition y
(based on information I
have or could get)? OR
How do I distinguish
between conditions y1,
y2, …yn (based on
information I have or
could get)? OR How can
you tell if the patient has
condition y (based on
information I have or
could get)? OR Can
condition y cause
manifestation (finding) x?
OR How does condition
y cause manifestation
(finding) x? OR Why did
condition y cause
manifestation (finding) x?
OR Can condition y
present with (as)
manifestation (finding)
x?
Is test x indicated in
situation y? OR What
test (or evaluation, or
work up), if any, is
indicated/appropriate in
situation y or with clinical
findings x1, x2, . . , xn?
OR What is the best test
in situation y? OR Do the
benefits of doing test x
(work up x) outweigh the
risks? OR How do I
diagnose condition y
(meaning what test(s) or
work up should I do)?
OR How do I distinguish
between conditions y1,
y2, …yn (meaning what
test(s) or work up should
I do)? OR How can you
tell if the patient has
condition y (meaning
what test(s) or work up
should I do)? OR Should
this kind of patient have
screening test x? OR
What screening tests
should this patient
have?
How good is test x in
situation y? OR What are
the performance
characteristics
(sensitivity, specificity,
etc.) of test x in situation
y? OR What is the
efficacy of screening with
test x? OR What is the
efficacy of screening for
condition y?
In 1.2.1.1, you start with a
condition and you want to
know if findings x1, x2, . . ,xn
could be manifestations of
that condition. You know
what the condition is, you
don’t know if findings x1, x2, .
. . , xn could be
manifestations of that
condition. See comment
1.1.x.1. The focus is on the
condition, not the test: "How
do I diagnose condition y?"
could be either 1.3.1.1 or
1.2.1.1 depending on this
focus. See comment
1.3.1.1.
The primary question is
"What test should I do?"
without regard to the
quality/accuracy/performance
characteristics of the test
itself. The focus is on the
indications for doing the test,
not the characteristics of the
test (see comment 1.3.2.1.)
Also the focus is on the test,
not the condition: "How do I
diagnose condition y?" could
be either 1.3.1.1 or 1.2.1.1
depending on the focus. See
comment 1.2.1.1. Do not use
this category for tests
mandated by nonmedical
organizations (5.2.1.1) and
do not use it for drug levels
(2.1.11.1)
The primary question is "How
good is the test?" without
regard to the indications for
doing it. The focus here is on
the characteristics of the test,
not the indications for using
it. See comment 1.3.1.1.
101
1.3.3.1
diagnosis
test (lab, ECG,
imaging,
biopsy, skin
test, element of
physical exam,
etc)
timing/
monitoring
1.3.4.1
diagnosis
preparation
1.3.5.1
diagnosis
1.4.1.1
diagnosis
test (lab, ECG,
imaging,
biopsy, skin
test, element of
physical exam,
etc)
test (lab, ECG,
imaging,
biopsy, skin
test, element of
physical exam,
etc)
name finding
1.4.2.1
diagnosis
1.4.3.1
When (timing, not
indications) should I do
test x? OR When (timing,
not indications) should I
do test x to monitor
condition y? OR When
(timing, not indications)
or how often should
screening test x be
done? OR When (timing,
not indications) or how
often should you screen
for condition y?
What is the preparation
for test x?
method
How do you do test x?
OR What is the best way
(best technique, best
method) to do test x or
screening test x?
body part
(anatomy) on
physical exam
or imaging
study
What is the name of this
body part? OR What is
the anatomy here?
name finding
condition
What is the name of that
condition?
diagnosis
name finding
test
test?
1.5.1.1
diagnosis
orientation
condition
What is condition y?
1.5.2.1
diagnosis
orientation
test
What is test x?
1.6.1.1
diagnosis
inconsistencies
Why were this patient’s
findings (or course)
inconsistent with usual
expectations?
1.7.1.1
diagnosis
cost
What is the cost of test
x?
1.8.1.1
diagnosis
not elsewhere
classified
Generic type varies.
2.1.1.1
treatment
drug
prescribing
how to
prescribe
undifferentiated
2.1.1.2
treatment
drug
prescribing
how to
prescribe
dosage
Do not use for drug levels
(2.1.11.1).
This category refers to what
the patient must do before
the test is performed. See
comment 1.3.5.1.
This category refers to what
the provider does during the
performance of the test; how
the test is done. See
comment 1.3.4.1.
I know what the condition is, I
just don’t know its name. See
comment 1.5.1.1
I know what the test is, I just
don’t know its name. See
comment 1.5.2.1
I know the name of the
condition, but I don’t know
what it is. See comment
1.4.2.1. This code will never
be used in any analysis; all
1.5.1.1 codes will be
converted to 1.2.1.1. It is
included here only as an aid
to the coder.
I know the name of the test,
but I don’t know what it is.
See comment 1.4.3.1
In a broad sense, the
question is about diagnosis,
but it does not fit any other
diagnosis category.
How do you
prescribe/administer
drug x (in situation y)?
What is the dose of drug
x (in situation y)? OR
Should I change the
dose of drug x (in
situation y)? OR What is
the maximum dose of
drug x (in situation y)?
OR What are equivalent
doses among members
of drug class x?
102
2.1.1.3
treatment
drug
prescribing
how to
prescribe
2.1.2.1
treatment
drug
prescribing
efficacy/
indications/
drug of choice
2.1.2.2
treatment
drug
prescribing
efficacy/
indications/
drug of choice
2.1.3.1
treatment
drug
prescribing
adverse
effects
When (timing, not
indication) or how should
I start/stop drug x? OR
How long should I give
drug x? OR When
(timing, not indication)
should I give drug x (in
situation y)?
Is drug x (or drug class
treatment
x) indicated in situation y
or for condition y? OR
What are the indications
for drug x? OR Is any
drug indicated for
situation y? OR Does
drug x work for condition
y? OR How effective is
drug x for condition y?
OR What is the drug of
choice for situation y or
for condition y? OR What
are the options for drug
treatment of situation y
or condition y? OR Is
drug x1 better than drug
x2, x3, . . ., xn for
condition y? OR Is drug
x1 just as effective as
drug x2 (in situation y)?
OR Does the benefit of
giving drug x outweigh
the risk?
Should this kind of
prevention
patient get prophylactic
drug x to prevent
condition y? OR Is
prophylactic drug x
indicated to prevent
condition y? OR What
prophylactic drug should
I give to prevent
condition y? OR How
effective is prophylactic
drug x in preventing
condition y? OR For how
long is drug x effective in
preventing condition y?
OR Is prophylactic drug
x1 better than
prophylactic drug x2 in
preventing condition y?
findings caused Could finding y be
by drug/ adverse caused by drug x? OR
Does drug x cause
effects of drug
finding y? OR What are
the adverse effects of (or
risks of using) drug x?
OR What is the likelihood
(incidence) of adverse
effect(s) y resulting from
drug x? OR How long do
the adverse effects from
drug x last after stopping
it? OR Which drug has
the fewest adverse
effects? OR Are there
differences among drugs
x1, x2, . . ., xn in their
likelihood of causing
adverse effect(s) y?
timing
Includes preventive drug
treatment (and
immunizations).
Use 2.2.1.1 if treatments
other than drugs could be
considered. When the
question does not specify
drug treatment, the
distinction between 2.2.1.1
(treatment in general) and
2.1.2.1 (drug treatment) can
be difficult. The coder must
judge whether nondrug
treatment is a reasonable
consideration.
Immunizations are drugs.
Timing questions should be
coded as 2.1.1.3.
103
2.1.3.2
treatment
drug
prescribing
adverse
effects
2.1.3.3
treatment
drug
prescribing
adverse
effects
2.1.4.1
treatment
drug
prescribing
interactions
2.1.5.1
treatment
drug
prescribing
name finding
2.1.6.1
treatment
drug
prescribing
orientation/
composition
2.1.7.1
treatment
drug
prescribing
physical
characteristics
2.1.8.1
treatment
drug
prescribing
pharmacodynamics/
absorption
2.1.9.1
treatment
drug
prescribing
mechanism of
action
2.1.10.1
treatment
drug
prescribing
cost
2.1.11.1
treatment
drug
prescribing
serum levels
2.1.12.1
treatment
drug
prescribing
availability
How can drug x be
administered without
causing adverse effect y
or minimizing adverse
effect y or in spite of
adverse effect y? OR
What dose of drug x
would cause adverse
effect y or any adverse
effect?
Is drug x safe to use in
safety/
contraindications situation y? OR Is drug x
contraindicated in
(includes
pregnancy and
situation y?
administration in
face of adverse
effects
breast feeding)
Is it OK to use drug x
with drug y? OR Are
there any interactions
between drug x1 and
drug (or food) x2, x3, . . .
Xn?
drug?
What is drug x? OR
What is in drug x (or
dietary product x)? OR
How much of component
y is in drug x?
What are the physical
characteristics (dosage
forms, tablet/liquid
characteristics, container
characteristics) of drug
x?
What are the
pharmacodynamic/
absorption
characteristics of drug x?
OR How do the
pharmacodynamic/
absorption
characteristics of drugs
x1, x2, . . ., xn
compare?
What is the mechanism
of action of drug x? OR
How does drug x work?
What is the cost of drug
x? OR How does the
cost of drug x1 compare
with the cost of drug x2,
x3, . . . , xn?
What are the indications
for getting a drug serum
level or what time should
it be drawn or how often
should it be drawn?
Is drug x available yet?
OR Is drug x available
over-the-counter?
I know what the drug is, I just
don’t know its name. See
comment 2.1.6.1.
I know the name of the drug
but I don’t know what it is.
See comment 2.1.5.1.
104
2.2.1.1
treatment
not limited to
efficacy/
but may include indications
drug
prescribing
treatment
2.2.1.2
treatment
not limited to
efficacy/
but may include
drug
prescribing
prevention
2.2.2.1
treatment
not limited to
Indications
but may include timing
drug
prescribing
2.2.3.1
treatment
not limited to
how to do it
but may include
drug
prescribing
2.2.4.1
treatment
2.3.1.1
treatment
not limited to
principles/
but may include rationale
drug
prescribing
not elsewhere
classified
3.1.1.1
management
(not
specifying
diagnostic or
therapeutic)
condition/
finding
How should I treat
finding/condition y (given
situation z)? OR Should I
use treatment/procedure
x for condition/finding y?
OR What is the efficacy
of treatment/procedure x
(for condition y)? OR
Does
procedure/treatment x
work (for condition y)?
OR Is
treatment/procedure x
indicated (for condition
y)? OR What is the best
treatment/procedure to
do (for condition y)? OR
Does the benefit of
treatment/procedure x
outweigh the risk? OR
What are the options for
treatment of condition y
(in situation z)? OR Is
there any treatment for
the goal of treatment of
condition y? OR At what
level of severity of
condition y is treatment
indicated?
Should this kind of
patient get prophylactic
treatment (intervention) x
to prevent condition y?
OR Is prophylactic
treatment (intervention) x
indicated to prevent
prophylactic treatment
(intervention) should I
give to prevent condition
y? OR Does treating
condition y1 help prevent
condition y2?
When (or how) should I
start/stop treatment x?
OR When (timing, not
indication) should I use
treatment x (in situation
y)? OR How long should
I continue treatment x for
condition y?
How do you do
treatment/procedure x?
OR What is the best way
to do
treatment/procedure x?
What are the principles
(or rationale) behind
therapy x? OR How does
therapy x work?
When the question does not
specify drug treatment, the
distinction between 2.2.1.1
(treatment in general) and
2.1.2.1 (drug treatment) can
be difficult. The coder must
judge whether nondrug
treatment is a reasonable
consideration.
Do not use for diagnostic
methods (1.3.5.1).
question is about treatment,
but it does not fit any other
treatment category.
Do not use this code for
How should I manage
condition/finding/situation questions about only
diagnosis (1.3.1.1) or only
y? (not specifying
diagnostic or therapeutic treatment (2.2.1.1). Do not
use this code if you know the
management) OR What
management options are diagnosis. Go with the
meaning, not with the words:
there in situation y? OR
If the questioner says
How
"management," but treatment
aggresive/conservative
is the only reasonable kind of
should I be in situation
management (the diagnosis
y?
is not in question), do not use
this code.
Generic type varies
105
management
(not
specifying
diagnostic or
therapeutic)
management
(not
specifying
diagnostic or
therapeutic)
management
(not
specifying
diagnostic or
therapeutic)
management
(not
specifying
diagnostic or
therapeutic)
management
(not
specifying
diagnostic or
therapeutic)
other providers
practices of
other
providers
Why did provider x treat
the patient this way? OR
How do other providers
manage condition y?
other providers
referral
When should you refer in
situation y?
other providers
community
services
doctor-patient
communication
how to advise
What social services (or
support groups,
community groups) are
available for
condition/situation y?
How should I advise the
patient/family in situation
y?
doctor-patient
communication
how to
approach
difficult issue
What is the best way to
discuss or approach
discussion of difficult
issue x?
3.3.3.1
management
(not
specifying
diagnostic or
therapeutic)
doctor-patient
communication
patient
compliance
How can I get the
patient/family to comply
with my
recommendations or
agree with my
assessment?
3.4.1.1
not elsewhere
classified
Generic type varies
4.1.1.1
management
(not
specifying
diagnostic or
therapeutic)
epidemiology
prevalence/
incidence
What is the
incidence/prevalence of
condition y (in situation
z)? OR Why is the
incidence/prevalence of
condition y changing?
4.2.1.1
epidemiology
etiology
causation/
association
risk factors/
disease agents
Is x a risk factor for
condition y? OR Is x
associated with condition
y? OR Is condition y1
associated with condition
y2, y3, . . . yn (all
conditions present at the
same time)? OR Can
finding or disease-agent
x cause condition y? OR
What are the causes of
conditions or risk factors
are associated with
condition y? OR Why did
the patient get condition
y?
4.2.1.2
epidemiology
etiology
causation/
association
genetics
Is condition y
hereditary?
3.2.1.1
3.2.2.1
3.2.3.1
3.3.1.1
3.3.2.1
question is about
management, but it does not
fit any other management
category.
This category is plain
incidence or plain
prevalence. I am not
interested in associations
between risk factors and
conditions. I am not
interested in associations
among different conditions.
See comments 4.2.1.1 and
4.3.1.1.
This category asks about
associations between a risk
factor and a condition (the
risk factor occurring before
the condition) or between 2
or more conditions (that are
present at the same time).
Do not use this code for 2
elements that are part of the
same disease process
(which is 4.3.1.1). Instead,
use it when one element,
which is not part of the
disease process, is a risk
factor for the condition
(disease). See comments
4.1.1.1 and 4.3.1.1. Do not
use this category for adverse
drug reactions (2.1.3.1).
106
4.3.1.1
epidemiology
course/
prognosis
What is the usual course
(or natural history) of
the prognosis (or
likelihood of
complications) of
condition/situation y? OR
Can condition y1 lead to
condition y2, y3, . . . yn
(condition y1 occurs
before conditions y2, y3,
. . ., yn)?
This category asks what
happens to a patient over
time. It includes plain
prognosis questions as well
as associations between 2
conditions, where one
condition occurs before the
other. See comments 4.1.1.1
and 4.2.1.1).
4.4.1.1
epidemiology
not elsewhere
classified
question is about
epidemiology, but it does not
fit any other epidemiology
category.
5.1.1.1
nonclinical
education
provider
continuing
medical
education
I need to learn more
about topic x. OR I need
to review topic x.
5.1.1.2
nonclinical
education
provider
information
source
Where can I find or how
can I get information
about topic x? OR Is
there any information on
topic x?
5.1.1.3
nonclinical
education
provider
trainee
5.1.2.1
nonclinical
education
patient
How can I better teach
this trainee (medical
student, resident, other
provider)?
What patient education
materials are available
for situation y? OR
Where can I get patient
education materials on
topic x?
5.2.1.1
nonclinical
administration
What are the
administrative rules/
considerations in
the local requirements
and issues relevant to
the safety issues for
health care workers in
situation y?
5.3.1.1
nonclinical
ethics
What are the ethical
considerations in
situation y?
5.4.1.1
nonclinical
legal
What are the legal
considerations in
situation y?
5.5.1.1
nonclinical
frustration
5.6.1.1
nonclinical
not elsewhere
classified
Generic type varies. Not
a true question, but
rather an expression of
frustration or an
unanswerable dilemma.
question is nonclinical,
but it does not fit any
other nonclinical
category.
6.1.1.1
unclassified
Examples: disease codes,
procedure codes, HMO rules,
insurance company rules,
employer rules, government
rules. Distinguish between
guidelines primarily based on
clinical issues where the
patient’s welfare is the
primary concern (consider
other codes) versus
guidelines designed to meet
the goals of the
organization.
Unable to classify
107
6.5 ANNEXE 5 : Age des médecins et accès Internet
Age
Accès Internet
moyen
Médiane
Age min
Age max
Q25
Q75
47,6
48
31
75
41,75
53
51,6
50
43
61
47
55,5
Pas d'accès
Internet
108
6.6 ANNEXE 6 : Caractéristiques des médecins et accès Internet
10
20
30
40
50
Distribution du nombre de consultations de jour en fonction de l'accés à Internet
Pas d'accès Internet
Accès Internet
Résultat : p=0.30 pas de lien entre l’accès Internet et le nombre de consultations par jour
Ne
possédant
Homme
SEXE
Femme
Urbain
LIEU D'EXERCICE
Rural/Semi-rural
Seul
MODE D'EXERCICE Groupe
Possédant
pas
Internet
Internet
(%)
(%)
Degré de
TOTAL signification
=p
46
14
60
(76,7%)
(23,3%)
30
9
(76,9%)
(23,1%)
57
19
(75%)
(25%)
19
4
23
(82,6%)
(17,4%)
(23,2%) 0,58
38
11
49
(77,6%)
(22,4%)
(49,5%)
38
12
50
(76%)
(24%)
(50,5%) 1
39
1
76
109
6.7 ANNEXE 7 : Fréquence de recherche de réponse en fonction du
type de question
PAS DE
TOTAL
RECHERCHE
RECHERCHE
QUESTIONS
(%7)
(%7)
(%8)
TYPE DE QUESTIONS
DIAGNOSTIC
19 (39.6%)
29 (60.4%)
48 (20,8%)
TRAITEMENT
89 (82.4%)
19 (17.6%)
108 (46.8%)
PRISE EN CHARGE
18 (34%)
35 (66%)
53 (22.9%)
EPIDEMIOLOGIE
7 (87.5%)
1 (12.5%)
8 (3.5%)
NON CLINIQUE
8 (57.1%)
6 (42.6%)
14 (6.1%)
TOTAL (%2)
141 (61%)
90 (39%)
231
Résultat : p=1.1210-10 Il existe un lien entre le type de questions et la fréquence de
recherche de réponse.
6.8 ANNEXE 8 : Fréquence de réponse obtenue en fonction du type
de question
REPONSE
TYPE DE QUESTIONS
9
OBTENUE (% )
PAS DE
TOTAL
REPONSE (%9)
RECHERCHES (%10)
TRAITEMENT
73 (82%)
16 (18%)
89 (63,1%)
DIAGNOSTIC
9 (47,4%)
10 (52,6%)
19 (13,5%)
PRISE EN CHARGE
14 (77,8%)
4 (22,2%)
18(12,8%)
EPIDEMIOLOGIE
6 (85,7%)
1 (14,3%)
7 (5%)
NON CLINIQUE
6 (75%)
2 (25%)
8 (57%)
TOTAL (%6)
108 (76,6%)
33 (23,4%)
231
7
Pourcentage sur le total de questions posées de chaque type
8
Pourcentage sur le total de questions posées
9
Pourcentage sur le total de recherche pour chaque type de questions
10
Pourcentage sur le total de recherches effectuées
110
6.9 ANNEXE 9 : Fréquence de recherche de réponse et résultats en
fonction du type de source sollicité
Sources
Réponse obtenue (%11)
Pas de réponse (%11) Total recherches (%12)
Confrère
24 (55.8)
19 (44.2)
43 (30.5%)
2 (80%)
25 (17.7%)
Dictionnaire
médical numérique 23 (92%)
Dictionnaire
médical papier
21 (84%)
4 (6%)
25 (17.7%)
Livre
13 (81.2%)
3 (18.8)
16 (11.3%)
Site spécialisé
13 (81.2%)
3 (18.8%)
16 (11.3%)
Moteur recherche
10 (83.3%)
2 (16.7%)
12 (8.5%)
Notes personnelles 2 (100%)
0
2 (1.4%)
Doc visiteurs
2 (100%)
0
2 (1.4%)
TOTAL
108 (76.6%)
33 (23.4%)
141
11
Pourcentage sur le nombre de recherches pour chaque source
12
Pourcentage sur le nombre de recherches total
111
RESUME
Introduction : La richesse des consultations de médecine générale génère de nombreuses questions au
praticien qui veut mener sa réflexion selon les fondements de l’Evidence Based Medicine. Ces
questions sollicitent un besoin d’informations de qualité sans cesse renouvelé. Le praticien a-t-il accès
à son cabinet à des sources susceptibles de lui fournir ces informations ?
Méthode : Nous avons évalué la fréquence des questions posées lors d’un jour de consultation et les
stratégies de recherche des médecins. L’enquête a été réalisée auprès des médecins généralistes
libéraux d’Ile-de-France.
Résultats : Les médecins se posent 1,23 (95% IC, 1,02-1,44) question pour 10 consultations. 61% des
questions entraînent une recherche dont 77% sont fructueuses. 53.2% des questions posées restent sans
réponse. Les questions de diagnostic et de prise en charge sont le plus en échec.
Les sources numériques (cd-rom, Internet) sont les plus sollicitées (37,5%), avec un taux de réussite
très satisfaisant (86,8%). Les confrères restent une source privilégiée (31%), mais semblent être ceux
qui apportent le moins de réponses satisfaisantes (55,8%).
Conclusion : La moitié des questions posées en consultation restent en suspens. Répondre à ces
questions de manière adaptée au patient, à l’aide d’informations validées et à jour, permettrait de faire
évoluer les pratiques. Cette étude nous a permis de mieux comprendre les besoins en information des
médecins et leur adéquation avec les sources disponibles en France. Ainsi, nous avons pu proposer les
pistes d’amélioration des sources d’information destinées aux médecins, qui restent à développer et
évaluer.
MOTS-CLE : Médecine générale –– Recherche de l’information – Recommandations pour la pratique
clinique-évolution –– Médecine clinique – Médecine-Informatique – Médecine-Ressources Internet
ABSTRACT :
Introduction: The richness of consultation in general practice raises many different questions for
practitioner who wants to lead his reflection according to the principles of the Evidence Based
Medicine. These questions create an ever-renewed need for quality information. Does the practitioner
have access in his office to sources likely to provide him with this information?
Methods: We evaluated the frequency with which questions are asked during one day of
consultations, along with the practitioners’ research behaviours. The survey was conducted among the
liberal general practitioners of the Ile de France.
Results: The doctors asked themselves 1.23 (95% IC, 1.02-1.44) questions for every ten patients seen.
61% of these questions needed further investigation, which were successful in 77% of the cases.
52.2% of the questions asked remained unanswered. Questions concerning diagnosis and management
gave the most failures. Digital sources (CD-ROM, Internet) were the most frequently consulted
(37.5%), with a very satisfactory success rate (86.8%). Colleagues remained the preferred source
(31%), but seemed to provide the least number of satisfactory answers (55.8%)
Conclusion: Half of the questions raised in consultations remained unanswered. Giving adapted
answers to the patient, thanks to validated and up to date information, would allow the practices to
evolve. This study gives a better understanding of doctors’ information needs and of available French
sources appropriateness. We have therefore been able to put forward improving tracks for information
sources for physicians, which remain to be developed and assessed.
KEY WORDS: Primary health care – General practitioner – Information seeking – Reflective practice
– Clinical questions –Medical informatics - Medical Internet
112

Totalité de la thèse d`Estelle AUBRY OCTRUC - CMGE

Transcription

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