dossier candidature apprentissage 2010-2011

ESPACE BERTEZ
Centre de Formation d’Apprentis de
l’A.R.C.P.P.(Association Régionale des Cours
Professionnels de Pharmacie)
49, avenue du Pont de Bois
59665 Villeneuve d’Ascq
tél : 03 20 59 17 17
fax : 03 20 05 98 64
Centre de Formation des Préparateurs en
Pharmacie Hospitalière
Institut Gernez Rieux
2, Rue du Docteur SCHWEITZER
59037 LILLE CEDEX
tél : 03 20 44 44 83
fax : 03 20 44 40 19
Centre de Formation des Préparateurs
en Pharmacie Hospitalière
DATE LIMITE DE RÉCEPTION : 30 avril 2010
DIPLÔME DE
PREPARATEUR EN PHARMACIE HOSPITALIERE
PAR LA VOIE DE L’APPRENTISSAGE
ANNÉE SCOLAIRE 2010 - 2011
A remplir en lettres majuscules
NOM PATRONYMIQUE :………………………………………………………
NOM MARITAL :………………………………………………………………………
PRÉNOMS :…………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE :…………………………………………………………
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PHOTO
RÉCENTE
OBLIGATOIRE
IDENTITE DU CANDIDAT
( * A remplir en lettres majuscules)
(Tout dossier illisible ou/et incomplet sera retourné)
N° NATIONAL (BEA) :............................................................
(BEA : Base Elève Académique, N° de 10 chiffres + 1 lettre – figurant sur le
relevé de notes du BAC)
NOM PATRONYMIQUE* : ........................................................
NOM MARITAL* : .................................................................
PRÉNOM*: ................................ NATIONALITÉ :.....................
DATE DE NAISSANCE :................................. SEXE :
F / M
LIEU DE NAISSANCE: .................................. DÉPARTEMENT : .....
SITUATION DE FAMILLE :.......................................................
NOMBRE D’ENFANTS Á CHARGE :...............................................
ADRESSE : ..........................................................................
Bâtiment N°.........................................................................
Appartement N° ....................................................................
CODE POSTAL : ...................... VILLE* : .................................
TELEPHONE : …. /…. /…. /…. / ….
PORTABLE : …. /…. /…. /…. / ….
COURRIEL : ...................................... @...........................
(Prière de respecter la taille des caractères: majuscules/minuscules, et de bien former vos
chiffres et lettres)
NUMERO DE SÉCURITE SOCIALE : .. /…. /.... /.... /..... /.... /.
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/…. /
VOTRE SITUATION ACTUELLE
1. Etes-vous en BP 2ème année?
oui
non
(si non, passez au 2)
Si oui, quel établissement fréquentez-vous ?
C.F.A. de .......................................................................................................
Adresse et n° téléphone du C.F.A. : .....................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Nom, adresse et n° téléphone de l’employeur :....................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Date de fin de contrat d’apprentissage : ..................................................
2. Etes-vous salarié(e) ?
oui
non
(si non, passez au 3)
Si oui, depuis quelle date ........................................................................
Nom et adresse du dernier employeur :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
3. Etes-vous inscrit à l’ANPE ?
oui
non
(si non, passez au 4)
Si oui, depuis quelle date......................................................................
4. Autre situation :…………………………………………………………………………………………
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FORMATIONS ET DIPLOMES
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EMPLOYEUR
ADRESSE
TELEPHONE
ETABLISSEMENT
SCOLAIRE
OU LIEU DE
TRAVAIL
FREQUENTE
FORMATION SUIVIE
OU
ACTIVITE
PROFESSIONNELLE
ANNEES
Scolarité
2005/2006
Scolarité
2006/2007
Scolarité
2007/2008
Scolarité
2008/2009
Scolarité
2009/2010
L’objectif de cette rubrique est de faire l’inventaire des diplômes, formations, cycles
scolaires suivis, emplois occupés…
Veuillez noter et détailler toutes les informations que vous allez nous fournir.
Complétez le tableau suivant en commençant par les formations et activités les plus
récentes :
ÉTABLISSEMENTS DE SANTE SOLLICITES
(A remplir en lettres majuscules par le candidat)
NOM :...............................................................PRENOM : .............................................
Avez-vous déjà recherché un terrain d’apprentissage ?
Oui
Non
Citez les Établissements de Santé sollicités
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pensez-vous qu’un poste vous sera proposé au sortir de la formation ?
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, Précisez les nom et adresse de votre futur employeur :
NOM ÉTABLISSEMENT : ....................................................................................................
ADRESSE :.................................................................................................................................
CODE POSTAL : .......................................................................................................................
VILLE :........................................................................................................................................
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FICHE DE PRÉ-ENGAGEMENT
ÉTABLISSEMENT SIGNATAIRE DU CONTRAT D’APPRENTISSAGE
(A faire remplir en lettres majuscules par la
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES)
Si vous avez trouvé un terrain d’apprentissage dans un Établissement de Santé,
faites remplir ce document par la Direction des Ressources Humaines.
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT : ..................................................
ADRESSE : .........................................................................
.......................................................................................
CODE POSTAL : ..................... VILLE : ....................................
TÉLÉPHONE :........................ FAX : .......................................
PERSONNE Á CONTACTER :......................................................
TÉLÉPHONE :........................ FAX : .......................................
Envisage de prendre en apprentissage, sous réserve d’acceptation du dossier, du
classement final et dans la limite de ___ place(s)*
*Indiquer le nombre de contrats d’apprentissage qui sera signé
NOM DE L’APPRENTI(E) : ................................... PRENOM : ...................................
A compter du 1er septembre 2010(*) pour une durée d’un an.
(*) date du début du contrat d’apprentissage pouvant être soumise à modification
Cachet de l’Etablissement
Date et signature du Directeur des
Ressources Humaines
REMARQUE : Le coût de cette formation est estimé à 5830 euros pour la session 2010-2011.
Ce coût est dû en totalité par l’Etablissement de Santé signataire du contrat d’apprentissage.
Une convention de formation sera adressée par le CFA de Villeneuve d’Ascq, dès l’entrée en
formation de l’apprenti(e).
PS : La signature de ce document n’engage pas l’Établissement de manière définitive. Dès la parution des résultats, l’apprenti(e)
admis en liste principale aura à confirmer l’engagement définitif par l’Etablissement en utilisant la lettre « coupon-réponse ».
L’ensemble des données fournies au C.F.P.P.H. est utilisé à visée administrative et ne fera l’objet d’aucune
diffusion (mention CNIL)
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