Fiche familiale pour le règlement de l`inscription au club TOULON

TOULON VTT
Club affilié à la Fédération Française de Cyclisme (FFC)
Les Routes
966 Quai Commandant Rivière
83200 TOULON
N° SIREN : 514 237 437 00017
Tel : 06 75 05 68 62 (trésorier)
Email : [email protected]
Fiche familiale pour le règlement de l’inscription au club TOULON-VTT
année 2014-2015
Cette fiche est à remettre à Stéphane LEGER ou à Frédéric SALLE accompagnée de la demande de licence dument
renseignée, de la feuille blanche sur les assurances et du règlement en un ou plusieurs chèques.
Nom Prénom
Cotisation
Adul
75€
Jeun
65€
Licence
Jeun
44€
Jun.
80€
1ère
190€
2ème
150€
3ème
110€
P.cy
60€
P.op
99€
P.co
48€
P.nat
48€
P.urb
48€
P.lo
39€
Total à régler
Le paiement de l’intégralité de la somme peut être échelonné en une à cinq fois.
Compléter pour cela le tableau ci-dessous.
NB :  Le montant du premier chèque doit au minimum couvrir l’intégralité du montant des licences ;
 Le dernier chèque ne pourra pas être encaissé après le 1er Aout 2015.
Numéro du chèque
Emetteur
A encaisser après le 1er jour
du mois de…
Montant
Vous pouvez aussi régler l’intégralité du versement en espèces. Cocher alors la case ci contre
Signature (mention lu et approuvé)
le
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Total