Gabapentina en el tratamiento de la neuralgia postherp é tica

Gabapentina en el tratamiento de la neuralgia postherp é tica

REVISIÓN
9
R e v. Soc. Esp. Dolor
9: Supl. I, 9-15, 2002
Gabapentina en el tratamiento de la neuralgia
postherpética
J. R. González-Escalada*
González-Escalada JR. Gabapentine for the manage ment of post-herpetic neuralgia. Rev Soc Esp Dolor
2002; 9: 9-15.
Key words: Post-herpetic neuralgia. Gabapentine, antiepileptics. Neuromodulators. Neuropathic pain. Allodynia.
C a + channels type L.
RESUMEN
SUMMARY
Post-herpetic neuralgia (PHN) is a painful condition,
very common in aged patients that have suff e red acute
manifestations of herpes zoster. Early administration of
antiviral therapy seems to reduce the incidence of the
disease. Drugs used for its management include tricyclic
a n t i d e p ressants, local lidocaine through patches, i.v. lidocaine, i.v. ketamine, weak opiates and some anticonvulsants. Gabapentine (GB) belongs to the groups of
t h i rd-generation antiepileptics, characterized by an excellent effectivess-safety profile. While its mechanism of
action is not well known, it apparently binds with high
a ffinity to a Ca+ channel type L subunit and increases the
p roduction and pre-synaptic secretion of GABA. This
double mechanism of action reduces neuronal hypere x c itability, improving the hyperalgesia and allodynia that
a re present in multiple models of neuropathic pain. On
the other hand, the synergy between its two mechanisms
of action provides increased benefit in the PHN with minimum incidence of adverse effects. Two multicenter,
randomized, double blind and placebo-controlled studies
have shown that GB is better than placebo and exerts its
activity since the first doses, its benefit lasting over long
periods of time, while the treatment is administered. The
e ffect of GB does not seem to be dose-dependant, although its has been observed that higher doses result in
i m p roved analgesia after the fourth week of therapy.
© 2002 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán
Ediciones, S.L.
La neuralgia postherpética (NPH) es una patología dol o rosa, muy frecuente en los enfermos de edad que han
padecido un cuadro agudo de herpes zoster. La administración precoz de tratamiento antiviral parece disminuir
la incidencia de la enfermedad. Entre las drogas empleadas para su tratamiento se encuentran los antidepre s i v o s
tricíclicos, la lidocaína tópica en parches, la lidocaína intravenosa, la ketamina intravenosa, los opioides débiles
y algunos anticomiciales. La gabapentina (GB) form a
parte del grupo de los antiepilépticos de tercera generación, que tiene como característica un excelente perf i l
efectividad-seguridad. Aunque su mecanismo de acción
no es bien conocido, parece que se fija con gran afinidad
a una subunidad del canal de Ca+ tipo L y aumenta la
p roducción y secreción presináptica de GABA. Este doble mecanismo de acción, produce una disminución de la
h i p e rexcitabilidad neuronal, mejorando la hiperalgesia y
la alodinia presente en múltiples modelos de dolor neuropático. Por otro lado, la sinergia entre sus dos mecanismos de actuación, posibilitan un mayor beneficio en
la NPH con una mínima incidencia de efectos adversos.
Dos estudios multicéntricos, randomizados, doble ciego y
c o n t rolados con placebo, han demostrado que la GB es
superior a placebo y ejerce su actividad desde las primeras dosis, permaneciendo el beneficio durante largos periodos de tiempo, mientras se administra el tratamiento.
El efecto de la GB no parece ser dosis dependiente, aunque se ha observado que dosis mayores hacen re p u n t a r
la analgesia a partir de la cuarta semana de tratamiento.
© 2002 Sociedad Española del Dolor. Publicado por
Arán Ediciones, S.L.
Palabras clave: Neuralgia postherpética. Gabapentina,
antiepilépticos. Neuro m o d u l a d o res. Dolor neuro p á t i c o .
Alodinia. Canales de Ca+ tipo L.
*Jefe de la Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
19
10
J. R. GONZÁLEZ-ESCALADA
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. NEURALGIA POSTHERPÉTICA
3. GABAPENTINA
4 . G A B A P E N T I N A EN LA N E U R A L G I A P O S THERPÉTICA
5. CONCLUSIÓN
1. INTRODUCCIÓN
La neuralgia postherpética (NPH) es una patología
frecuente en la población de edad y común en las clínicas del dolor. Su tratamiento no es fácil y con mucha frecuencia, el médico se enfrenta a pacientes que
responden de forma caprichosa, individual y poco uniforme a las diferentes terapias. Si bien es verdad que
el manejo del dolor neuropático ha mejorado sustancialmente en los últimos años, aún no disponemos de
fármacos suficientemente eficaces para esta patología.
La NPH constituye además, un buen modelo experimental para testar la efectividad de las drogas frente al
dolor patológico. La gran riqueza en síntomas neuropáticos, la uniformidad y localización precisa de sus
principales manifestaciones, permiten recoger gran
cantidad de información sobre el comportamiento del
producto farmacéutico que se pretende evaluar. Sin
embargo, no siempre es fácil la extensión de su pretendida eficacia a otros procesos de la misma índole,
ya que el perfil sintomático de este grupo de pacientes
tiene características excesivamente peculiares. Así, es
común que se desarrolle una marcada alodinia y que
ésta termine siendo el centro de atención del paciente
prevaleciendo sobre el resto de las manifestaciones
dolorosas. El fármaco que fracase frente a esta alteración, tiene pocas posibilidades de salir airoso de un
tratamiento de prueba para mejorar a estos pacientes.
La NPH comparte con otros síndromes dolorosos
del sistema nervioso, su resistencia a multitud de tratamientos. Los fármacos del grupo de los A I N E s ,
empleados por vía sistémica, son absolutamente ineficaces y estos enfermos también se muestran refractarios a la acción de los opiáceos.
En los últimos años se están empleando drogas y
técnicas denominadas “ n e u romoduladoras”, e n t r e
las que se encuentran los antidepresivos y los anticomiciales. La efectividad de estos fármacos sigue
siendo controvertida, pero es indudable que constitu-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, Supl. I, Septiembre 2002
ye una de las escasas armas farmacológicas de las
que disponemos (1). Estudios de meta-análisis parecen demostrar una eficacia similar entre los antidepresivos y los anticonvulsivantes, estipulando que
son necesarios 2,5 tratamientos para encontrar un
respondedor (2). Los resultados son parecidos para
ambos grupos de fármacos, pero los antidepresivos
tricíclicos, a pesar de su modesta acción, son los que
cuentan con mayor respaldo científico ya que fueron
los primeros en demostrar cierto efecto analgésico
(3,4). Sin embargo, en los últimos años están apareciendo numerosos estudios que demuestran una indudable acción analgésica de los fármacos anticomiciales, existiendo numerosos estudios comparativos que
coinciden en señalar que la incidencia de respondedores es muy similar entre ambos grupos (5).
En la presente revisión se realiza un detallado análisis de las últimas publicaciones realizadas sobre la
actividad de la gabapentina frente a la NPH; la GB es
un anticomicial empleado ampliamente en dolor neuropático (6).
2. NEURALGIA POSTHERPÉTICA
Se trata de un síndrome que se define como: la
presencia de dolor neuropático persistente, localizado en el dermatoma donde se ha manifestado un cuadro agudo de herpes zoster, y que dura más allá de
tres meses después de haber desaparecido las lesiones dérmicas.
El cuadro agudo del herpes zoster se debe a la rea ctivación del virus varicela-zoster, que ha permanecido latente en un ganglio dorsal desde la primoinfección infantil que cursó clínicamente como una
varicela. En esta reactivación, el virus se extiende
central y periféricamente desde el ganglio dorsal,
produciendo una intensa inflamación de la piel, los
nervios periféricos, la raíz nerviosa y ocasionalmente
la médula espinal. La gran mayoría de los pacientes
sufren intenso dolor neuropático como reflejo del daño neuronal (7) y mejoran en las primeras semanas.
Sin embargo, por causas desconocidas, un pequeño
porcentaje de enfermos queda con dolor permanente
que dura meses o años. Esta patología se presenta en
el 40% de los pacientes con más de 50 años que sufren una cuadro de herpes zoster y en el 75% de los
pacientes con más de 70 años. Estudios recientes han
demostrado una reducción de la incidencia de NPH
cuando se emplean de forma precoz medicaciones
antivirales en la fase aguda (8).
Estos pacientes manifiestan una clínica que se caracteriza por la presencia de cuatro tipos de dolor, al20
G A B A P E N T I N A EN EL T R ATA M I E N TO DE LA N E U R A L G I A P O S T H E R P É T I C A
gunos de ellos espontáneos y otros provocados. Entre
los espontáneos se encuentran siempre: un dolor
constante, profundo y quemante y un dolor intermitente, lancinante, intenso y paroxístico que recorre
todo el área dolorosa en forma de sensación fulgurante dejando toda la zona hipersensible o dolorida
durante minutos. Este dolor en ocasiones se describe
como “calambrazo” o descarga eléctrica y posiblemente es el origen de la denominación popular de
“culebrilla”, con el que vulgarmente en algunas zonas rurales se describe este mal.
Los otros dos tipos de dolor son provocados por
estimulación de la zona: el primero se trata de un dolor disestésico que se puede provocar con mínimos
contactos táctiles (alodinia táctil) o tras contactos térmicos (alodinia térmica). La alodinia táctil se expresa
de forma muy virulenta en muchos pacientes y es especialmente sensible a estímulos dinámicos; la alodinia térmica se expresa como percepción dañina tras
estímulos térmicos en rangos no nocivos o bien como
percepciones paradójicas, es decir, sensación de calor
tras exposición al frío o viceversa. El segundo tipo de
dolor provocado, se manifiesta como dolor muy duradero, más allá de la consumición del estímulo nocivo
que provoca su aparición y se denomina hiperpatía.
Unido al dolor, la NPH presenta toda una corte de
síntomas sensoriales deficitarios, que conforman como resultado una percepción muy distorsionada ante
una gran variedad de estímulos. Como estos estímulos
se provocan tras maniobras rutinarias durante la actividad diaria, muchos enfermos refieren que su dolor
les causa gran interferencia en las tareas cotidianas.
Como señalábamos más arriba, la alodinia es la
manifestación central. La presencia de alodinia dinámica a mínimos estímulos táctiles, como es la maniobra de deslizamiento de un algodón, resulta positiva
en el 65% de los pacientes con NPH. Con estímulos
dinámicos más intensos la alodinia está presente en
el 87% de los pacientes (9). El dolor constante, disestésico y escociente perdura más allá que el dolor
paroxístico, que suele desaparecer tras las primeras
fases de la enfermedad. Este último dolor es más
constante y manifiesto en la fase aguda.
3. GABAPENTINA
La gabapentina (GP), un derivado del ácido gamma-aminobutírico (GABA), fue sintetizado y probado en animales entre 1977 y 1980, comprobando que
era capaz de prevenir las crisis convulsivas desencadenadas por la inhibición farmacológica de la síntesis de GABA.
21
11
Aunque inicialmente se buscaba una acción
antiespástica por su analogía con el baclofeno, su
acción anticonvulsivante motivó su inclusión entre
las drogas antiepilépticas. Los anticomiciales decrecen la excitabilidad de la membrana neuronal, interactuando con los receptores de los neurotransmisores o con los canales iónicos. Este efecto sobre la
neurona previene los estados convulsivos, pero también puede ser aplicado al dolor neuropático, donde
se ha demostrado, al igual que en aquéllos, la existencia de un aumento de la excitabilidad neuronal
(10). Los antiepilépticos clásicos actúan sobre los
canales del sodio, los canales del calcio y los receptores GABA A. Otros de tercera generación lo hacen
también sobre otros receptores como los GABA B,
A M PA-Kainato e incluso sobre la conductancia de
potasio (11 ) .
La referida prevención de las crisis convulsivas
desencadenadas por inhibición del GABA por la GP,
sugería una actividad agonista sobre los receptores
cerebrales donde actuaba este neurotransmisor (12).
Estudios posteriores han demostrado que este producto no interactúa directamente con los receptores
G A B A A ni GABA B. Tampoco parece modular la función GABA A como lo hacen las benzodiacepinas, ni
inhibir la recaptación o degradación de GABA c o m o
hacen otros anticomiciales. Sin embargo, recientemente se ha reconsiderado la hipótesis de un mecanismo de acción indirecto sobre este neurotransmis o r, ya que se ha encontrado un incremento de la
actividad del enzima ácido glutámico-decarboxilasa,
que promueve la conversión de glutamato a GABA.
Además hay autores que sugieren un posible mecanismo de acción mediante el incremento en la producción y secreción presináptica de GABA ( 1 3 ) .
Aunque se ha demostrado que la acción antiepiléptica de la GB no es consecuencia de su acción sobre las subunidad alfa de los canales del sodio tipo
I I A (14), sin embargo la exposición de las neuronas
espinales a dosis terapéuticas de GB durante larg o s
periodos de tiempo, produce una inhibición de estos
canales con una disminución de la respuesta a estímulos sostenidos de alta frecuencia. Estos datos sugieren que la GB puede ejercer una acción indirecta,
crono-dependiente, sobre estos canales (15).
Recientemente se ha especulado sobre la acción de
GB sobre los canales del calcio voltaje-dependientes.
Si bien la GB no parece afectar a las descargas rítmicas de las neuronas talámicas que dependen de los
canales del calcio de bajo umbral (tipo T), sí parece
unirse con alta afinidad a los canales del calcio de alto umbral de tipo L (16). Así como la implicación
que pueda tener su unión a la subunidad α 2δ, presen-
12
J. R. GONZÁLEZ-ESCALADA
tes en gran cantidad en las laminas superficiales de
la corteza cerebral está pendiente de establecerse en
epilepsia, también deberá delimitarse la trascendencia que pudiera tener en dolor su posible unión a la
subunidad α1 de estos canales, presentes en gran cantidad en las neuronas de la médula espinal (17).
Todos estos datos inducen a pensar que aunque el
mecanismo de acción último de la gabapentina nos
permita seguir trabajando en numerosas hipótesis, lo
cierto es que su acción en la neurofisiología involucrada en el dolor patológico es indudable (18).
Desde el punto de vista clínico, las primeras experiencias con el fármaco han demostrado que se comporta como una alternativa analgésica ante el dolor
neuropático (19). Como era de esperar, este fármaco
no es todopoderoso y por tanto sólo cabe esperar de
él, que inhiba parte de la percepción dolorosa y con
ello mejore la calidad de vida y el sufrimiento de estos pacientes (5). Los efectos secundarios son leves,
pasajeros y poco frecuentes, considerándose un fármaco seguro en las experiencias publicadas (20) .
4. GABAPENTINA EN LA NEURALGIA
POSTHERPÉTICA
Las primeras experiencias publicadas en modelos
de ratas en las que se indujo una lesión neurológica
periférica, indicaron que la GB era capaz de desarrollar efectos antinociceptivos en el dolor neuropático
experimental. Recientemente se ha comprobado su
efectividad en un modelo de dolor mononeuropático
producido por la constricción persistente del nervio
ciático en rata (21). La NPH es una manifestación
clínica de una mononeuropatía y por tanto cabía esperar una buena respuesta terapéutica. Por otro lado
la GB ha demostrado ser especialmente efectiva en el
alivio de la alodinia y la hiperalgesia en modelos
animales (22) lo que le hace especialmente tentador
en el tratamiento de la NPH, donde dichas manifestaciones constituyen el núcleo del cuadro clínico.
Rowbotham y cols. (23) publican los resultados de
un estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego y
controlado con placebo, de 8 semanas de duración,
que se llevó a cabo en grupos paralelos desde agosto
de 1996 a julio de 1997; el ensayo se diseñó para determinar la eficacia y seguridad de GB en la reducción del dolor secundario a NPH.
En este trabajo participaron 16 centros ambulatorios norteamericanos y fueron randomizados 225 pacientes. El estudio constaba de una fase previa de inclusión, un periodo de titulación para el ajuste de
dosis y un periodo estable de cuatro semanas de du-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, Supl. I, Septiembre 2002
ración. La dosis máxima dentro del periodo de titulación era de 3.600 mg.día -1 de GB. Se permitía el uso
de antidepresivos tricíclicos u opioides, siempre que
se hubiesen iniciado antes del estudio y se mantuvieran en dosis estables. Para la inclusión en el estudio
se exigía la persistencia del dolor neuropático secundario a un cuadro de herpes zoster más allá de 3 meses de haberse curado las lesiones cutáneas, con una
intensidad mínima de 40 mm en la EVA .
La dosis inicial de GB fue de 300 mg que se incrementó paulatinamente durante las cuatro semanas de
titulación, repartiendo la dosis en tres tomas diarias,
hasta una dosis máxima de 3.600 mg.día -1. Sólo se reducía el incremento de dosis si se apreciaban efectos
adversos intolerables. El parámetro principal de eficacia se midió con una escala numérica de Likert de
11 puntos. Como parámetros secundarios se evaluaron: una escala de evaluación del sueño, el cuestionario abreviado de McGill, la calidad de vida (SF36) y el estado de ánimo (POMS).
De los 225 pacientes que se consideraron válidos,
116 se incluyeron en el grupo placebo y 109 en el
grupo de GB. Las características demográficas y clínicas de ambos grupos no mostraron diferencias significativas. La media de puntuación del dolor durante el periodo basal previo fue similar en ambos
grupos (6,5 y 6,3 respectivamente). La medicación
concomitante administrada no mostró diferencias
significativas entre ambos grupos; un 62,9% y un
65,1% respectivamente de cada grupo no recibió medicación concomitante.
Al final del estudio, la puntuación diaria del dolor
en la población con intención de tratar disminuyó
significativamente (33,3%) en el grupo de pacientes
que recibió GB (p<0,001) con una respuesta muy superior a la que se observó en el grupo placebo (7,7%)
(Fig. 1). La disminución de la escala del dolor se observa en la segunda semana, durante el periodo inicial de ajuste de dosis, con una nueva reducción en la
semana 4, cuando se alcanzaba la dosis máxima y comenzaba el periodo estable de tratamiento (Fig. 2).
Las variables secundarias: test de calidad de vida,
dolor total e interferencia del sueño, también mostraron mejoría en ambos grupos, con diferencias significativas a favor del grupo que fue tratado con GB
frente al grupo placebo (p<0,001).
Todos los sujetos incluidos alcanzaron el periodo
estable, y de ellos el 64,6% del grupo de GB llegaron a
la dosis máxima de 3.600 mg.día -1. Se produjeron
abandonos por efectos secundarios en ambos grupos,
sin que se apreciaran diferencias significativas entre
ellos (9,5 vs 13,3%). En los pacientes tratados con GB
los efectos secundarios registrados con mayor frecuen22
G A B A P E N T I N A EN EL T R ATA M I E N TO DE LA N E U R A L G I A P O S T H E R P É T I C A
Fig. 1—Reducción de la puntuación diaria del dolor.
Rowbotham M y cols. (27).
cia fueron: somnolencia (27,4%), mareo (23,9%), edema periférico (9,7%), infección (8%) y ataxia (7,1%).
Los pacientes de edad avanzada presentaron una mayor incidencia de efectos adversos relacionados con el
sistema nervioso central (mareo, somnolencia y ataxia). La incidencia de estos efectos secundarios en las
personas de menor edad no mostraron diferencias significativas entre los grupos de placebo y GB.
Rice y cols. (24), realizaron un segundo estudio
multicéntrico con GB en NPH que fue publicado en
el año 2000. El estudio reclutó a 411 pacientes en las
consultas externas de 43 hospitales y tres clínicas
ambulatorias del Reino Unido. De ellos 334 fueron
randomizados y distribuidos aleatoriamente en tres
grupos paralelos, a los que se realizó una evaluación
doble ciego, de la eficacia y seguridad de GB frente
a placebo en el tratamiento de la NPH. En el estudio,
de 7 semanas de duración, se aplicaron a cada grupo:
Fig. 2—Gabapentina en la neuralgia postherpética: niveles de disminución de la escala del dolor desde la visita basal a las progresivas semanas de tratamiento con
gabapentina (claro) y placebo (oscuro). Rowbotham M
y cols. (27).
23
13
placebo, GB en dosis de 1.800 mg.día -1 y GB a dosis
de 2.400 mg.día -1.
Se estableció un periodo inicial de dos semanas de
duración para el ajuste final de dosis y de 5 semanas
de tratamiento estable. Los pacientes seleccionados
debían tener dolor con una intensidad igual o superior a 4 en la EVA y cumplir los criterios señalados
en el estudio anterior para cumplir con el diagnóstico
de NPH. A diferencia del estudio anterior no se permitieron tratamientos concomitantes con opioides o
AINEs, exigiéndose un periodo de lavado durante la
semana previa al estudio. El parámetro principal de
eficacia se evaluó comparando la escala del dolor en
la visita basal con el registrado al finalizar el estudio, según una escala de Likert de 11 puntos. Se consideraron parámetros secundarios: la interferencia
del sueño, la escala abreviada de McGill, el test de
calidad de vida SF-36 y el test de estado de ánimo
POMS.
Las características demográficas y clínicas en los
tres grupos mostraron una distribución similar sin diferencias significativas entre ellos. La variable primaria de eficacia muestra diferencias mayores entre
las puntuaciones del dolor de la consulta basal y final para los grupos que recibieron GB, con diferencias significativas con respecto al grupo placebo
(p<0,01). No hubo diferencias entre los grupos que
recibieron 1.800 ó 2.400 mg.día -1 de GB (34,5 v s
34,4%). La mejoría con GB apareció durante la primera semana de tratamiento y se mantuvo estable durante la duración de todo el estudio (Fig. 3).
La tasa de enfermos respondedores (reducción del
dolor del 50%), fue mayor en el grupo de pacientes
tratados con 2.400 mg.día -1 de GB (34%) o 1.800
m g . d í a -1 (32%) que en el grupo de placebo (14%),
mostrando diferencias significativas entre estos grupos (p<0,001). Los parámetros secundarios de eficacia mejoraron en los grupos tratados con GB, con diferencias significativas frente al grupo placebo:
interferencia del sueño (p<0,01), SF-MPQ (p<0,05),
SF-36 (p<0,05). La impresión de beneficio del paciente y el clínico también mostraron diferencias entre los grupos tratados con GB y el grupo placebo
(p<0,005 y 0,001, respectivamente), apreciándose
que existe mejor impresión de efectividad para los
grupos con mayores dosis de GB.
Los efectos secundarios fueron similares al estudio anterior, tanto en su incidencia como en la distribución porcentual, de tal manera que la somnolencia
(17-20%) y el mareo (31-33%) se presentaron como
efectos de mayor incidencia, seguido de edema periférico (5-11%) y boca seca (4,5-6%). Todos los efectos fueron leves y la incidencia de abandonos por
14
J. R. GONZÁLEZ-ESCALADA
Fig. 3—Disminución del dolor con dosis de 1.800
m g . d í a-1 (claro), 2.400 mg.día -1 (menos claro) y placebo
(oscuro). Rice AS y cols. (28).
efectos adversos fueron escasos en los tres grupos:
(4, 12 y 14%, respectivamente).
Desde que se publicó la primera experiencia con GB
en la NPH (25), se han realizado estudios comparativos con otros fármacos y algunos metaanálisis recientes (26) concluyen que la GB posee una efectividad similar al de los antidepresivos tricíclicos, la lidocaína
tópica o la oxicodona retardada. En este sentido, la
mejor tolerancia a la GB que demuestran los diversos
estudios, determinan que este fármaco sea definido como una elección mejor que a los antidepresivos tricíclicos nortriptilina o amitriptilina. En otras revisiones
se analiza este fármaco frente a otras alternativas como
lidocaina i.v., ketamina i.v. y antidepresivos, concluyendo que la GB, por su perfil de eficacia y seguridad,
es una droga de primera línea para la NPH (27).
5. CONCLUSIÓN
Aunque las primeras experiencias con GB en dolor neuropático fueron esperanzadoras (28), numerosos autores se mostraron escépticos ya que el volumen de información que se incorporaba a la literatura
estaba plagado de casos anecdóticos aislados y estudios abiertos no controlados, que hicieron reclamar
estudios frente a placebo (29). Sin embargo, en los
últimos años se han acumulando datos que indican
que aquellos estudios preliminares eran el anuncio
del nacimiento de un nuevo analgésico del grupo de
los neuromoduladores y cuyo perfil de actividad se
dirige certeramente hacia un grupo de pacientes refractarios a muchas otras terapias analgésicas (30).
La NPH es una patología con índices elevados de
enfermos refractarios a las terapias analgésicas. Los
dos estudios multicéntricos referidos más arriba
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, Supl. I, Septiembre 2002
aportan un número considerable de pacientes, coincidiendo de forma terca en sus resultados. De ambos
estudios cabe deducir la incuestionable actividad antinociceptiva de la GB en la NPH, tanto en dosis medias/altas (1.800 mg.día -1 y 2.400 mg.día -1) como en
dosis máxima (3.600 mg.día -1). Sin embargo, aunque
no se apreciaron diferencias en la efectividad de las
dos primeras dosis, comparándolas con los resultados del ensayo previo, se podría deducir que con dosis máximas se produce un repunte de analgesia durante la cuarta semana. También cabe deducir que la
GB es una droga muy bien tolerada y con pocos efectos adversos. El seguimiento del tratamiento y la satisfacción del médico y del paciente con los beneficios conseguidos con el fármaco, hacen pensar que
fue bien tolerada en la mayoría de los pacientes.
Los resultados de estos estudios coinciden con los
experimentos de Takasaki y cols. (31) que han desarrollado un modelo de NPH experimental en ratones
y han observado que el efecto antinociceptivo de la
GB en los ratones enfermos es similar al que se publica en humanos.
Estudios en curso tratan de diversificar los resultados, evaluando la efectividad de GB en las diferentes manifestaciones de la NPH. Otros estudios han
revisado los datos publicados hasta la fecha y concluyen que la GB es una alternativa de primera línea
para el tratamiento de la NPH (32).
En todos los estudios publicados se hace referencia de manera constante en la excelente tolerancia al
fármaco (33). En los dos estudios referidos, la incidencia de efectos secundarios ha sido escasa, los
efectos adversos han sido leves y pasajeros y sólo un
pequeño número de pacientes se vieron obligados a
suspender el tratamiento. El número de pacientes que
abandonaron el tratamiento con GB no llega a duplicar al número de los que lo hicieron por el mismo
motivo utilizando placebo. Esta aparente seguridad,
sobre todo si se tiene en cuenta que muchos pacientes con NPH sobrepasan los setenta años (34), le
confiere al fármaco un perfil eficacia-seguridad que
supera al resto de los fármacos, situando a la GB como un fármaco de primera línea para el tratamiento
de estos enfermos.
CORRESPONDENCIA:
J. R. González-Escalada Castellón
Unidad del Dolor
Hospital Ramón y Cajal
Carretera de Colmenar Viejo, Km. 9,1
28034 Madrid
e-mail: [email protected]
24
G A B A P E N T I N A EN EL T R ATA M I E N TO DE LA N E U R A L G I A P O S T H E R P É T I C A
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11 .
12.
13.
14.
15.
16.
25
Tremont-Lukats IW, Megeff C, Backonja MM. A n t iconvulsants for neuropathic pain syndromes: mechanisms of action and place in therapy. Drugs 2000; 60:
1029-52.
Siddall PJ, Cousins MJ. Clinical aspects of present
models of neuropathic pain. Pain Reviews 1998; 5:
101-23.
Max MB. Antidepressants as analgesics. En: Fields
HL, Liebeskind JC (eds). Pharmacological approaches to the treatment of chronic pain: new concepts
and critical issues. Progress in Pain Research and
Management. Vol 1. Seattle: IASP Press, 1994. p.
229-46.
McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wi ff e n
PJ, Moore RA. Systematic review of antidepressants
in neuropathic pain. BMJ 1996; 68: 217-27.
Collins SL, Moore RA, McQuayHJ, Wi ffen P. Antidepressants and anticonvulsants for diabetic neuropathy
and postherpetic neuralgia: a quantitative systematic
review. J Pain Symptom Manage 2000; 20: 449-58.
Nicholson B. Gabapentin use in neuropathic pain
syndromes. Acta Neurol Scand 2000; 101: 359-71.
Devor M. Pathophysiology of injuried nerve. En:
Melzack R, Wall PD (eds.) Textbook of Pain. 3ª ed.)
E d i m b u rgh: Churchill Livingstone, 1994. p. 79-100.
Vander Straten M, Carrasco D, Lee P, Tyring SK. Reduction of postherpetic neuralgia in herpes zoster. J
Cutan Med Surg 2001; 5: 409-16.
Nurmikko T. Sensory dysfunction in postherpetic
neuralgia. En: Boivie J, Hansson P, Lindblom U
(eds). Touch, Temperature, and Pain in Health and
Diesease: Mechanisms and Assessments. Progress in
Pain Research and Management. Vol 3. Seattle: IASP
Press, 1994. p. 1-10.
Dubner R, Gold M. The neurobiology of pain. Proc
Natl Acad Sci 1999; 96: 7627-30.
Herrero AI, Del Olmo N, González-Escalada JR, Solis JM. Two new actions of topiramate: inhibition of
depolarizing GABAA- mediated responses and activation of a potassium conductance. Neuropharmacology 2002; 42: 210-20.
Satzinger G. Antiepileptics from gamma-aminobutyric acid. Drug Res 1994; 44: 261-6.
Kelly KM. Gabapentin. Antiepileptic mechanism of
action. Neuropsychobiology 1998; 38: 139-44.
Taylor CP. The anticonvulsant lamotrigine blocks sodium currents from cloned alpha-subunits of rat brain
Na+ channels but gabapentin does not. Soc Neurosci
Abstr 1993; 19: 1631.
Wamil AW, McLean MJ. Limitation by gabapentin of
high frequency action potential firing by mouse central
neurons in cell culture. Epilepsy Res 1994; 17: 1-11.
Gee NS, Brown JP, Dissanayake VU, et al. The novel
anticonvulsant drug, gabapentin (Neurontin©), binds
to the α2δ subunit of a calcium channel. J Biol Chem
1996; 271: 5768-76.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
15
Wamil AW, Maclean MJ, Taylor CP. Multiple cellular
actions of gabapentin. Neurology 1991; 41(S-1): 140.
Backonja MM. Anticonvulsants (antineuropathics)
for neuropathic pain syndromes. Clin J Pain 2000;
16: S67-S72.
Attal N, Brasseur L, Parker F, et al. Effects of gabapentin on different components of peripheral and
central neuropathic pain syndromes: a pilot study.
Eur Neurol 1998; 40: 191-200.
R o s e n b e rg JM, Harell C, Ristic H, et al. The effect of
gabapentin on neuropathic pain. Clin J Pain 1997;
13: 251-5.
Kayser V, Christensen D. Antinociceptive effect of
systemic gabapentin in mononeuropathic rats, depends on stimulus characteristics and level of test integration. Pain 2000; 88: 53-60.
Cho HS, Kim MH, Choi DH, Lee JI, Gwak MS,
Hahm TS. The effect of intrathecal gabapentin on
mechanical and thermal hyperalgesia in neuropathic
rats induced by spinal nerve ligation. J Korean Med
Sci 2002; 17: 225-9.
Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P,
Magnus-Miller L. For the Gabapentin Postherpetic
Neuralgia Study Group. Gabapentin for the treatment
of postherpetic neuralgia: a randomized controlled
trial. JAMA 1998; 280: 1837-42.
Rice AS, Maton S. Postherpetic Neuralgia Study
Group. Gabapentin in postherpetic neuralgia: a randomised, double blind, placebo controlled study. Pain
2001; 94: 215-24.
Segal AZ, Rordorf G. Gabapentin as a novel treatment for postherpetic neuralgia. Neurology 1996; 46:
11 7 5 - 6 .
Kanazi GE, Jonson RW, Dworkin RH. Treatment of
postherpetic neuralgia: an update. Drugs 2000; 59:
111 3 - 2 6 .
Bonezzi C, Demartini L.Treatment options in postherpetic neuralgia. Acta Neurol Scand Suppl 1999;
173: 25-35; discusion 48-52.
Marson AG, Kadir ZA, Chadwick DW. New antiepileptic drugs: a systematic review of their efficacy and
t o l e r a b i l i t y. BMJ 1996; 313: 11 6 9 - 7 4 .
Wetzel CH, Connelly JF. Use of gabapentin in pain
management. Ann Pharmacother 1997; 31: 1082-3.
Alper BS, Lewis PR. Treatment of postherpetic neuralgia: a systematic review of the literature. J Fam
Pract 2002; 51(2): 121-8.
Takasaki I, Sasaki A, Andoh T, Nojima H, Shiraki K,
Kuraishi Y. Effects of analgesics on delayed postherpetic pain in mice. Anesthesiology 2002; 96: 11 6 8 74.
Woolf CJ, Mannion RJ. Pain: neuropathic pain: aetiol o g y, symptoms, mechanisms and management. Lancet 1999; 353: 1959-64.
Patsalos PN. New antiepileptic drugs. Ann Clin Biochem 1999; 36: 10-9.
Schmader K. Herpes zoster in older adults. Clin Infect Dis 2001; 32: 1481-6.