PDF, esdc-lab1020(1995-11-002)

Emploi et
Développement social Canada
Employment and
Social Development Canada
Protégé une fois rempli -B
RAPPORT DE BLESSURES OU DE DÉCÈS
SOUMETTRE L'ORIGINALE ET UN EXEMPLAIRE AU BUREAU RÉGIONAUX ET DISTRICTS DE EDSC
COMMENT REMPLIR LE RAPPORT
Le rapport vise à signaler les blessures ou les décès résultant directement d'un incendie. Il ne s'applique pas aux personnes brûlées ou asphyxiées dans un
incendie survenu lors d'une collision de véhicules.
Dans la plupart des cas, on peut fournir les renseignements en cochant la case appropriée. Les éléments de chaque rubrique sont présentés par ordre de
priorité; il suffit donc de cocher la case s'appliquant avant tout à la victime.
Ne cocher qu'une case par rubrique. La seule exception est la rubrique VÊTEMENTS OU MATÉRIEL PORTÉS AU MOMENT DE LA BLESSURE, pour
laquelle il faut cocher toutes les cases correspondant aux vêtements ou au matériel portés par le pompier.
S'il n'y a qu'une seule victime, inscrire «001» dans la case NUMÉRO ATTRIBUÉ À LA VICTIME. S'il y en a plusieurs, établir un rapport distinct pour
chacune et numéroter les formules consécutivement, en commençant à 001 (p. ex. 001, 002, 003, etc.).
Inscrire l'âge de la victime. Si elle a moins d'un an, inscrire «00». Si elle a plus de 99 ans, inscrire «99». Si l'âge est inconnu, en donner une approximation.
On considère une blessure comme mineure si la victime est conduite à l'hôpital et renvoyée chez elle après un examen. Dans ce cas, elle devrait être
capable de reprendre son style de vie habituel dans les 8 heures.
MINISTÈRE GÉRANT LA PROPRIÉTÉ
MINISTÈRE OÙ S'EST PRODUIT L'INCIDENT
ADRESSE
UTILISATION DE LA PROPRIÉTÉ
VILLE ET PROVINCE
NOM ET ADRESSE DE LA VICTIME
DATE
STATUT DE LA VICTIME
1. Pompier
2. Homme
A
M
J
BLESSURE (constatée ou présumée)
1. À la tête, au cou ou à la colonne vertébrale
ÂGE
3. Femme
NUMÉRO ATTRIBUÉ
À LA VICTIME
HEURE
0001 - 2400
SI LA VICTIME EST UN POMPIER,
FOURNISSEZ LES DÉTAILS SUIVANTS
2. Lésions (incisions, déchirures, perforations, etc.)
ANS
3. Crise cardiaque
EMPLOI
4. Enfant (sous l'âge de douze ans)
4. Fêlure ou fracture des os
9. Inconnu
1. À temps plein
5. Brûlures
2. À temps partiel (volontaire)
6. Asphyxie ou troubles respiratoires
GRAVITÉ DES BLESSURES/DÉCÈS
1. Décès
7. Aux muscles, aux ligaments ou aux articulations
2. Blessures mineures
8. Aux yeux
3. Blessures légères
9. Choc traumatique
4. Blessures graves
10. Malaise dû à la chaleur, à l'exposition au froid ou
à la fatigue
11. Coupures ou meurtrissures mineures
ÉTAT DE LA VICTIME (présumé)
EXPÉRIENCE
ANNÉE(S)
12. Inconnue ou autre
11. Endormie au moment de l'incendie
12. Alitée ou souffrant d'un autre handicap physique
LES VÊTEMENTS PORTÉS PAR LA VICTIME ONT-ILS
AGGRAVÉ SES BLESSURES?
13. Ayant consommé de l'alcool, médicaments ou drogues
14. Éveillée sans handicap physique ou mental
TAILLE
CENTIMÈTRES
1. Non
15. En détention ou dont les déplacements sont limités
2. Oui (précisez sous OBSERVATIONS)
16. Trop jeune pour réagir adéquatement en cas d'incendie
POIDS
17. Souffrant d'un handicap mental - compris la sénilité
18. Enfant laissé sans surveillance
KILOGRAMMES
19. Non classé
10. Inconnu
MOTIF AYANT EMPÊCHÉ LA VICTIME DE QUITTER LES LIEUX
51. Surprise par la rapidité de propagation du feu ou
de la fumée dans les ouvertures verticales
52. Surprise par la rapidité de propagation du feu
ou de la fumée dans les ouvertures horizontales
53. Propagation très rapide des flammes par un
revêtement de finition intérieur combustible
54. Éffondrement du bâtiment
INFLAMMATION DE VÊTEMENTS
OU AUTRES TEXTILES
31. Vêtement
32. Vêtement de nuit
33. Sous-vêtement
34. Costume
VÊTEMENTS OU MATÉRIEL PORTÉS
AU MOMENT DE LA BLESSURE
Casque
Doublure de casque
Écran facial
55. Chute de débris
35. Literie ou drap de lit (compris les oreillers)
Autre protection pour les yeux
56. Explosion
36. Matelas
Imperméable ignifugé
57. Issue obstruée, bloquée ou verrouillée
58. Incendie à l'extérieur - compris les feux de forêt
ou de broussailles
59. Non classé
37. Meubles rembourrés
Gants ou moufles
38. Tapis
39. Non classé
30. Ne s'applique pas
50. Inconnu
CONDUITE DE LA VICTIME
Bottes
Ceinture munie d'une clé à tuyaux
Équipement de respiration (autonome)
TYPE DE TISSUS OU DE MATÉRIAUX ENFLAMMÉS
21. Blessée tandis qu'elle tentait de fuir l'incendie
22. Épuisée, victime d'une crise cardiaque
41. Coton
23. Entrée ou restée sur les lieux à des fins de sauvetage
42. Laine
24. Entrée ou restée sur les lieux pour combattre l'incendie
43. Autre fibre nature
25. Entrée ou restée sur les lieux pour sauver des biens
45. Fibre synthétique
26. Confuse ou prise de panique
46. Mélange de fibres
27. Ayant été prévenue tardivement
47. Caoutchouc
28. N'ayant pas réagi
48. Mousse plastique ou matière plastique
29. Non classé
49. Non classé
20. Inconnue
40. Ne s'applique pas
OBSERVATIONS
SOUMIS PAR :
ESDC LAB1020 (1995-11-002) F
TÉLÉPHONE
POSTE, MINISTÈRE
ALSO AVAILABLE IN ENGLISH UNDER THE TITLE
"CASUALTY REPORT"
DATE