championnat de france vitesse 50 cm3 et scooter ipone

CHAMPIONNAT DE LIGUE DES PAYS DE LA LOIRE
VITESSE MOTO 25 POWER
(pour des machines n’excédant pas les 25 cv)
BULLETIN D’ENGAGEMENT 2016
Catégorie 1 :
29 – 30 Avril et 1er Mai 2016 Fontenay le Comte
(85)
25 – 26 Juin 2016 Vendeuvre (14)
29 – 30 et 31 Juillet 2016 Fontenay le Comte (85)
21 Août 2016 Ancenis (44)
24 – 25 Septembre 2016 Fontenay le Comte (85)
Machines 80cc 2 temps à variateur – jusqu’à 65cc 2 T à variateur –
jusqu’à 110cc 4 T à boîte de vitesse 12 cv maximum à la roue arrière
Réservée aux participants âgés de 8 ans révolus à moins de 12 ans à la
première épreuve du championnat.
Plaques blanches Numéros noirs.
Catégorie 2 :
Machines jusqu'à 150cc 4 T monocylindre – jusqu’à 80cc 2 T puissance
maximum de 25 cv à la roue arrière
Réservée aux participants âgés de 10 ans à moins de 14 ans à la
première épreuve du Championnat
Plaques noires Numéros blancs
Catégorie 3 :
N° course
Machines jusqu’à 125cc 2 T – jusqu’à 250cc 4 T
Machines open n’excédant pas 15 cv
Machines open n’excédant pas 25 cv
Catégorie ouverte aux participants à partir de 12 ans révolus à la date de
la manifestation.
Plaques jaunes numéros noirs.
.
NOM – Prénom
Né (e) le
Adresse
Code Postal
Type de Licence et n°
Ville
Tél.
Moto-Club
Email
Permis ou CASM
Marque et modèle
Marque du cylindre
Cylindrée
Marque du Pot
Je, soussigné, m’engage à respecter le règlement du Championnat de Ligue des Pays de la Loire de Vitesse Moto 25
Power, le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du Code Sportif National de la F.F.M.
Date :
Signature du pilote
T.S.V.P.
Autorisation parentale (si le pilote est mineur)
Je soussigné(e),
, agissant en qualité de Père, Mère, Tuteur(rice),
autorise mon enfant,
, à participer au Championnat de Ligue des Pays de la Loire
de Vitesse Moto 25 Power.
Date :
2016 Signature
Aucun engagement ne sera remboursable
Retourner le bulletin, au minimum 30 jours avant la date de l’épreuve, au club organisateur accompagné d’un chèque
de 70 € pour la catégorie 1 et 110 € pour les catégories 2 et 3 et d’une enveloppe timbrée.
Passé cette date, les engagements seront majorés de 30 € pour la catégorie 1 et de 55 € pour les catégories 2 et 3 et
seront acceptés dans la limite des places disponibles.
CLUBS ORGANISATEURS
29 – 30 Avril et 1er Mai – FONTENAY LE COMTE - MC FONTENAY LE COMTE
Monsieur Eric LECOMTE, 10, impasse du Petit Sergent, 85200 FONTENAY LE COMTE
Tél. 09.81.72.29.74 et 06.69.68.41.72 - mail [email protected]
25 et 26 juin – VENDEUVRE (14) – MOTO ACTIVE 14 ( Championnat de France)
Monsieur Gilbert GILLES, 1, rue du 19 mars 1962, 14370 ARGENCE. Tél. 06.80.24.93.85 – mail [email protected]
29 – 30 et 31 Juillet – FONTENAY LE COMTE - MC FONTENAY LE COMTE
Monsieur Eric LECOMTE, 10, impasse du Petit Sergent, 85200 FONTENAY LE COMTE
Tél. 09.81.72.29.74 et 06.69.68.41.72 - mail [email protected]
21 août – ANCENIS (44) – MTT HERBLINOIS (Championnat de France)
Madame LEBEAU, 9, rue du 8 mai 1945, 44410 ST LYPHARD, Tél. 02.40.66.24.85 et 06.84.51.83.27 – mail [email protected]
24 et 25 septembre – FONTENAY LE COMTE (85) – MC FONTENAY LE COMTE (Championnat de France)
Monsieur Eric LECOMTE, 10, impasse du Petit Sergent, 85200 FONTENAY LE COMTE
Tél. 09.81.72.29.74 et 06.69.68.41.72 - mail [email protected]