Formulaire demande de subvention pour l`acquisition d`un véhicule

DEMANDE DE SUBVENTION
POUR L’ACQUISITION
D’UN VEHICULE TYPE MINIBUS
AUPRES DU CONSEIL GENERAL DE L’OISE
Nom du comite departemental ou de l’association sportive :
_________________________________________________________________________
Affilliation à la Fédération Française de :
N° d’agrément Jeunesse et sports :
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Adresse complète : ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Adresse e-mail : __________________________________________________________
Nom et Adresse du Président : ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Téléphone du Président :______________________mail__________________________
Nom du Trésorier : ________________________________________________________
Téléphone du Trésorier : ______________________mail__________________________
Nom de la personne à contacter en cas d'informations complémentaires :
_________________________________________________________________________
N° de Tél. : ____________________________ Fax :____ __________________________
(joindre obligatoirement un RIB)
N.B. : le projet présenté en 2011 devra être prêt à démarrer et à être engagé au
cours de l’année 2011
-2Descriptif du projet :
(Merci de bien vouloir joindre un devis, une notice explicative ou une fiche
d'information, type de véhicule, marque, …)
- Utilisation du véhicule :
Lieu d'affectation du véhicule projeté :
(Merci de bien vouloir joindre un exemplaire de la convention si le véhicule est prêté
ou mis à disposition. Rappels : le véhicule ne pourra en aucun cas être affecté pour
un usage privé ou loué)
Date de démarrage du projet :
-3PLAN DE FINANCEMENT DE L'OPERATION (EN EURO)
Depense
- coût du véhicule TTC :
- peinture, décoration :
Recettes
……………………
……………………
-Participation de l’association :
…
………………….
(Préciser montant apport comptant et durée
du crédit éventuel)
-Participations publiques
(Préciser si Acquise (A) ou Demandées (D))
-Etat :
………………….
-Conseil régional :
………………….
-Conseil général :
………………….
-Communes :
………………….
-Communautés de Communes ou
d’agglomération :
………………….
-Partenariats privés :
…………………
(préciser les différents mécènes, sponsors…)
-Fédération
Total TTC
…………………
Total TTC
Je certifie exacte et sincères les informations portées sur ce dossier et m’engage à
respecter les conditions d’usage du véhicule financé par le Conseil général,
A
, le
Le Président du Comité Départemental ou de
l’Association Sportive