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fiche de renseignements femmes
Photo FICHE DE RENSEIGNEMENTS FEMMES LA FICHE ADMINISTRATIVE Je participe aux activités, mes cordonnées Nom : ........................................................... Prénom : ............................................................................... Date de naissance : ................................... Lieu de naissance : ............................................................. N° de sécurité sociale : .............................................................................. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone : ………………………………… Mail : ………………………………………………………………... Le demandeur Famille Participant Tuteur Etablissement Curateur M-Mme Nom : ................................................ Prénom : .......................................................................... Adresse : ......................................................................................................................................................... Téléphone : ................................................ Mail : ....................................................................................... Mon régime de protection juridique Le participant est-il sous protection juridique ? Oui : Si oui : Tutelle Curatelle Non Nom de la personne responsable : ...............................................................……………………................. Adresse : .......................................................................................................................................................... Téléphone : ...............................Fax : ..................................... Mail : ............................................................. Je fréquente une structure NOM et statut de l’établissement : .............................................................................................................. Directeur (trice) : ......................................... Professionnel référent : ........................................................... Adresse : ......................................................................................................................................................... Téléphone : ................................... Fax : ……………………….. Mail : .......................................................... Fréquentation : Semaine Week-end Jour Nuit Précisions :………………………………. Personne à contacter en cas d’urgence (si différent du demandeur) M - Mme Nom : ................................................ Prénom : .......................................................................... Adresse : ......................................................................................................................................................... Téléphone : ..................................……………….Mail : ................................................................................. Envoi des courriers liés aux activités Si autre, précisez : Participant Demandeur Autre Lien avec le participant : ………………………………...................................... M-Mme Nom : ................................................ Prénom : ............................................................................ Adresse : ..........................................................................................................................…........................... Téléphone : ..................................……………….Mail : ................................................................................. LA FICHE MEDICALE 1/2 Je suis malentendante Oui Non Je suis appareillée Oui Non Je gère seule mon appareil Oui Non Oui Non Je porte des lunettes Oui Non Je porte des lentilles Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Mon épilepsie est stabilisée Oui Non Je reconnais les signes qui précèdent une crise Oui Non Oui Non Oui Non Oui Oui Oui Non Non Non J’ai des allergies Oui Non J’ai un problème cardiaque Oui Non J’ai de l’asthme Oui Non J’ai un traitement ? Oui Non Je sais le gérer seule ? Oui Non Oui Non Je mange mixé Oui Non Je bois de l’alcool Oui Non Je bois du café Oui Non Je bois du thé Oui Non Je suis malvoyante Je porte une prothèse dentaire Je gère seule ma prothèse J’ai un fauteuil roulant Je gère seule mon fauteuil Je porte du matériel orthopédique Je le gère seule J’ai un traitement médical Je le prends seule Je suis épileptique J’ai du diabète Je suis non insulino- dépendant J’ai besoin d’injections Je les fais seule Avec une infirmière Régime alimentaire Remarques particulières : Précisions : Précisions : Comprimés ? Régime ? Si besoin, veuillez fournir une fiche de protocole de soins fournie par votre médecin Si oui, précisez lequel : Sont à éviter : LA FICHE MEDICALE 2/2 Je soussigné(e) Mme - Mr : ………………………………………............. agissant en qualité de ………………………....... autorise l’association « A Chacun Ses Loisirs » à prendre toutes les mesures utiles concernant la sante du participant y compris la mise en œuvre de tout traitement ou intervention qui s’avérerait nécessaire. Signature : Fait a …………………….. le ……………………… A faire remplir par le médecin traitant Numéro de tél :…………………............... Je soussigné, Docteur ................................................ certifie que l’état de santé de Mme ……………………………… n’est pas incompatible avec une sortie ou un séjour en collectivité dans un cadre non médicalisé. Signature et cachet : Le ................................. à ..................................... LA FICHE D’HYGIENE Je suis énurétique Je suis encoprétique Oui Oui Non Non Précisions : Non Oui : Le jour Je me lave seule J’ai mes règles Oui Oui Non Non Avec de l’aide J’ai besoin d’aide pour mes protections Je vais seule aux toilettes Oui Non Avec de l’aide Je m’habille seule Oui Non Avec de l’aide Je gère mes affaires personnelles Oui Non Avec de l’aide Je prends mes repas seule Oui Non Avec de l’aide Je me couche Je m’endors facilement Je me réveille souvent la nuit J’ai un traitement pour dormir Tôt Oui Oui Oui Tard Non Non Non Précisions : Je fume Oui Non Précisions : Je porte des protections Si oui, combien de cigarettes par jour ? Remarques particulières : moins de 5 plus de 5 La nuit LA FICHE DE RENSEIGNEMENTS LIES AU QUOTIDIEN ET A L’AUTONOMIE J’ai des phobies, des angoisses, des peurs J’ai de l’argent de poche Si oui, lesquelles : Je le gère seule Je garde mon argent mais j’ai besoin d’aide pour le gérer J’ai des habitudes, des manies, des rituels Si oui, lesquels : Je peux sortir seule dans un quartier sécurisé Oui Je peux marcher sans trop me fatiguer pendant : J’ai besoin de contacter des proches pendant le séjour Non Moins de 30 Min Je veux que ce soit un animateur qui garde mon argent Précisions : Entre 30 min et 1h Par téléphone Plus d’1h Par courrier (fournir répertoire, téléphone ou enveloppes timbrées au besoin) Il m’arrive d’avoir un comportement agressif envers moi-même Je fais la sieste Oui Non J’ai tendance à fuguer Oui Non Je sais lire Oui Non Avec de l’aide Je sais écrire Oui Non Avec de l’aide envers les autres envers des objets Temps minimum de sieste : Ma communication : On me comprend quand je parle Oui très bien La parole est difficile pour moi, je peux utiliser le dessin Oui un peu la LSF, le mime Difficilement les pictos Si j’ai le choix, je préfère Dormir en chambre collective Dormir en chambre individuelle Je pars en couple, je préfère Dormir en chambre double avec mon partenaire Dormir en chambre collective avec d’autres femmes (en fonction des possibilités sur le lieu d’accueil) Remarques particulières : LA FICHE DES LOISIRS J’aime Je n’aime pas Oui Non J’aime Je n’aime pas Oui Non J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas Oui Non J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas La piscine / baignade Je sais nager L’équitation Je suis déjà monté à cheval La lecture Le cinéma La marche, les promenades Le ski, la neige Je sais skier Faire la cuisine La peinture J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas Oui Non J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas Les jeux de société Ecouter de la musique Le cirque Aller au théâtre Les animaux (ferme, zoo) Faire du théâtre Le vélo Je sais faire du vélo Les jeux de raquettes Danser J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas J’aime Je n’aime pas Chanter Jeux de ballons Aller au restaurant Aller au café / bar Autres activités que j’adore : ……………………………………………………… ……………………………………………………… Autres activités que je déteste : ……………………………………………………… ……………………………………………………… Qu’est ce que j’aime faire de mes temps libres (télévision, lecture, musique, dessin, discutions avec d’autres personnes…) ……………………………………….…………………………….. Remarques : DIVERS : Informations complémentaires, remarques particulières : Cadre réservé à l’association Date de la première rencontre : Date de la première activité : Activités ou séjours pratiqués : -
