Pneumologie_questions et réponses
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Pneumologie_questions et réponses
Réponses CAS CLINIQUE – Professeur PACHECO Contrôle continu du 30/10/2012 Question 1 : Comment conduisez-vous l’interrogatoire complémentaire chez ce patient ? - - Recherche d’antécédents d’infections respiratoires de la petite enfance, de la coqueluche, d’une primo-infection Puisqu’il existe un facteur génétique, demandez vis-à-vis de quels allergènes les parents sont allergiques Rechercher les signes d’accompagnement de la toux en particulier une éventuelle bronchorrhée Rechercher une atteinte naso-sinusienne Rechercher la notion d’un reflux gastro-oesophagien Rechercher un résidu dyspnéique en particulier à l’effort S’intéresser à son cadre professionnel et à son cadre de vie : recherche de professions à risque, recherche d’animaux domestiques au niveau du domicile, présence de moquettes dans la chambre à coucher, tabagisme du patient. S’intéresser aux traitements déjà pris par le patient : anti-histaminiques, anti-tussifs, éventuellement anti-asthmatiques. Question 2 : Quels examens complémentaires demandez-vous ? - Imagerie : radiographie pulmonaire, radiographie des sinus, éventuellement scanner des sinus Exploration fonctionnelle respiratoire, test de réactivité bronchique Tests cutanés aux pneumallergènes Dosage du PHADIATOP – NF – Eventuellement IgE spécifiques ciblées. Question 3 : Quelle stratégie thérapeutique envisagez-vous ? - - Si les tests cutanés sont positifs pour un allergène : immunothérapie spécifique vis-àvis de cet allergène : acariens, pollens de graminées, pollens d’armoise ou d’ambroisie, En l’absence de tests cutanés positifs : corticothérapie locale bronchique prolongée sur plusieurs mois. Traitement d’une atteinte nasale, traitement d’un reflux gastrooesophagien, conseils environnementaux. Question 4 : Quels sont vos attitudes diagnostique et thérapeutique en urgence ? Nous sommes en présence d’un asthme aigu grave avec débit de pointe effondré dans un contexte infectieux avec hyperthermie. L’attitude diagnostique et thérapeutique : - recherchera à compléter les informations sur les signes de gravité, - recherchera des signes d’insuffisance respiratoire aiguë : neuro-psychique, respiratoire et cardiologique. - Demandera en urgence une gazométrie à la recherche d’une hypoventilation alvéolaire globale ou d’une simple hypoxémie. - Une radiographie pulmonaire à la recherche d’un facteur déclenchant un foyer de pneumopathie – pneumothorax. - Une numération et formule sanguine, la CRP, analyses bactériologiques des expectorations. - Hospitalisation en urgence en service spécialisé de Réanimation, monitoring respiratoire, surveillance du débit de pointe, traitement corticothérapie injectable : aérosols SALBUTAMOL + atropiniques, + sérum physiologique - SALBUTAMOL injectable - Antibiothérapie et kinésithérapie Question 5 : Quelle est votre attitude diagnostique ? Le calcul du coëfficient de Tiffeneau à 54 % confirme la présence d’un trouble ventilatoire obstructif sévère. Il s’agît d’un asthme non contrôlé. Il faut étudier la réversibilité de ce trouble ventilatoire obstructif sous bêta-2-mimétiques courte durée d’action. Question 6 : Quelle est votre prise en charge hygiénique et thérapeutique ? Compte tenu du caractère hivernal de la fragilité bronchique, il faudra vacciner le patient contre la grippe et contre le pneumocoque. Compte tenu du caractère per-annuel des manifestations, l’allergie aux acariens est probable et nécessitera des démarches hygiéniques de l’environnement particulier de la chambre à coucher Indication probable d’une immunothérapie spécifique. Le traitement des infections nasales est nécessaire. Le traitement de fond de l’asthme comprendra un bêta-2-mimétique longue durée d’action type Salmeterol ou Formoterol associé à un corticoïde inhalé type Fluticazone ou Budesonide à la posologie de 1 000 µg deux fois par jour éventuellement associée à la prise de Singulair 10 mg par jour plus un anti-histaminique vis-à-vis des phénomènes allergiques, plus ou moins immunothérapie spécifique.