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Plainte Transcription
DOCUMENT 2 – Stage pratique hors CJLg
DOCUMENT 2 – Stage pratique hors CJLg Par ce document, je demande l’accord du CJLg pour effectuer mon stage pratique dans les conditions suivantes : (une réponse vous sera donnée par retour du courrier) Stage pratique hors CJLg à renvoyer au CJLg avec une attestation - rue Gilles Magnée, 59 à 4430 ANS ou à faxer au 04/247 14 36 Le candidat Nom et prénom : ..................................................................................................... Date de naissance : ................................................................................................. Adresse : ................................................................................................................. ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Téléphone / Gsm : ................................................................................................... E-mail : ................................................................................................................... Dates et endroit du Base 1 : .................................................................................... Dates et endroit du Base 2 : .................................................................................... L’organisateur de la plaine ou du séjour où aura lieu le stage pratique Nom de l’association : ............................................................................................... Adresse : ................................................................................................................. ............................................................................................................................... Téléphone : ............................................................................................................. OBLIGATOIRE : joindre photocopie de l’agrément par l’ONE de la plaine ou du séjour Le stage pratique Dates : .................................................................................................................... Endroit précis et adresse : ........................................................................................ ............................................................................................................................... Coordinateur du séjour ou de la plaine Nom et prénom : ..................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................. ............................................................................................................................... Qualification : .......................................................................................................... Téléphone / Gsm : ................................................................................................... Date et signature du stagiaire : (Signature des parents si le stagiaire est mineur)
