Dans quels cas les salariés peuvent

Dans quels cas les salariés peuvent-ils ne pas adhérer à
leur mutuelle ?
16/03/2016
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 et un décret du 30 décembre
2015 posent de nouvelles règles pour les dispenses d'affiliation aux mutelles mises en
place par les entreprises. Détail des dispositions applicables depuis le 1er janvier.
Quels sont les cas de dispense de droit d'affiliation à la mutuelle de
l'entreprise ?
Depuis le 1er janvier 2016, les cas de dispense d'affiliation suivants s'appliquent, y compris si l'acte
juridique mettant en place le régime de frais de santé ne les prévoient pas (articles L. 911-7 et D.
911-2 du code de sécurité sociale) :
les salariés en CDD ou en contrat de mission dont la durée de la couverture collective obligatoire
santé offerte par l'entreprise est inférieure à 3 mois, dès lors qu'ils justifient d'une couverture santé
individuelle respectant les exigences du contrat responsable ;
les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide
à la complémentaire santé (ACS). La dispense ne joue que jusqu’à la date à laquelle les salariés
cessent de bénéficier de l’un ou l’autre dispositif ;
les salariés couverts par une assurance individuelle "frais de santé" au moment de la mise en place
du régime collectif et obligatoire ou lors de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne
s’applique que jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
les salariés déjà couverts au titre d'un autre emploi (y compris en tant qu’ayants droit) qui
bénéficient, pour les mêmes risques, de prestations servies au titre d’un autre emploi dans le cadre :
d’un dispositif collectif et obligatoire; d’un contrat d’assurance de groupe dit "Madelin", du régime
local d’Alsace-Moselle, du régime complémentaire de la Camieg (Caisse d’assurance maladie des
industries électriques et gazières) ou d’une mutuelle des agents de l'Etat ou des collectivités
territoriales. Ce cas de dispense concerne les salariés mutti-employeurs, mais aussi les salariés
couverts en tant qu'ayant droits.
Les incohérences textuelles devraient être levées
Les cas de dispense de droit prévus par l'article D. 911-2 du code de la
sécurité sociale figurent toujours dans l'article R. 242-1-6 du code de
la sécurité sociale qui dispose de son côté qu'ils doivent être prévus
par le régime. Nous avons interrogé la DSS qui nous a répondu que le
toilettage de cet article était en cours mais nécessitait un décret en
Conseil d'Etat.
Quels sont les cas de dispense devant être prévus par le régime ?
Les cas de dispense suivants peuvent être invoqués par le salarié s'ils figurent dans l'acte juridique
instituant le régime de frais de santé (article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale) :
les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission
d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous
documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission
d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle
souscrite par ailleurs ;
les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à
s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
La dispense d'affiliation prévue par la loi Evin perdure-t-elle ?
Oui, l'article 11 de la loi Evin reste applicable. Cet article permet aux salariés qui le souhaitent de
refuser d’adhérer à leur mutuelle d'entreprise dans l’hypothèse d’une décision unilatérale de
l’employeur, s'ils étaient déjà présents au moment de la mise en place du dispositif.
Ce cas de dispense est de droit pour le salarié, mais il ne s'applique qu'en cas de décision unilatérale
de l'employeur. Si la complémentaire santé est mise en place par accord d'entreprise ou par
référendum, il ne s'applique pas.
Par ailleurs, l'instruction de la DSS du 29 décembre 2015 a précisé que "si le financement est
exclusivement patronal, le cas de dispense doit nécessairement être inséré dans la décision
unilatérale".
La DSS nous a précisé qu'un décret pourrait bientôt venir modifier ce
cas de dispense.
Quand le salarié doit-il demander d'être dispensé de la
complémentaire santé ?
La dispense d'adhésion à la complémentaire santé de l'entreprise relève du choix du salarié et est à
son initiative.
Il peut solliciter la dispense d'adhésion au moment de son embauche, mais aussi :
à la date de mise en place de la couverture frais de santé de l'entreprise si elle est postérieure à sa
date d'embauche ;
au moment où la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), l’aide à la
complémentaire santé (ACS) ou une autre couverture collective obligatoire prend effet.
Pour la dispense d'adhésion en tant qu'ayant droit, on peut penser que le salarié peut la solliciter,
même s'il a accepté initialement d'être affilié au régime frais de santé de son entreprise, lorsqu'il se
trouve couvert ultérieurement par le régime de prévoyance de son conjoint. En effet, cette position
était celle de la DSS dans sa circulaire du 25 septembre 2013 (fiche n° 6).
Quelle est la forme de la dispense d'adhésion demandée par le salarié
?
Le salarié qui souhaite être dispensé doit déclarer à son employeur au titre de quelle dispense il
effectue sa demande, indiquer son organisme assureur et la date de la fin de son contrat individuel le
cas échéant. Cette déclaration peut prendre la forme d'une déclaration sur l'honneur. Car, dans tous
les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés.
Afin de faciliter cette déclaration, "un formulaire type" devrait être publié prochainement.
Dans la mesure où l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale n'a pas été modifié, la demande
de dispense doit également toujours comporter la mention selon laquelle le salarié a été informé des
conséquences de son choix. Il est aussi vivement conseillé de faire préciser au salarié qu'il devra
informer son entreprise de tout changement de situation.
D'autres justificatifs doivent-ils être demandés au salarié ?
Non, le salarié ne doit produire que cette déclaration. En cas de contrôle Urssaf, l'entreprise fournira
ce document. Aucun suivi ne doit a priori être effectué. Néanmoins, on peut se demander si
indépendamment d'un redressement, un salarié qui ne serait plus couvert ne pourrait pas reprocher à
son employeur un manque d'information.
Eleonore Barriot et Géraldine Anstett
Ecrit par
Eleonore Barriot et Géraldine Anstett
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