FICHE INSCRIP STAGE Open 5 7 SNT MARS 2013

C.D.E. Voile Bretagne
Stage d’entraînement destiné aux coureurs sélectionnables
aux Championnats de France Espoirs et aux autres compétiteurs selon la demande
SERIE OPEN 5.70
LIEU: Société Nautique de la Trinité sur Mer – Rendez-vous à la SNT.
DATES : du Mardi 05 mars à 10h au vendredi 08 Mars 2013 à 17h00.
FORMULE EXTERNAT UNIQUEMENT.
Les frais techniques et de restauration des entraîneurs : Ligue Bretagne de Voile
Coordination et encadrement du stage : Gaël BOUTTARD (SNT) et Boris Galopin (CDV 35).
Contacts: Gaël BOUTTARD: [email protected] - Boris GALOPIN: [email protected]
Merci de confirmer vos listes de participants par mail, et de retourner la fiche à la Ligue Bretagne de Voile.
THEME : Préparation au Spi Ouest France et épreuves majeures 2013.
NB : Il est souhaitable que les participants arrivent sur site le lundi pour gagner du temps sur la mise en place du
mardi matin. Les participants au stage pourront laisser leur bateaux sur le terre plein du port de plaisance
jusqu’au Spi Ouest France, et les coureurs pourront venir courir le 5ème Weekend du Challenge de Printemps,
organisé par la SNT, les 16 et 17 mars (http://www.snt-voile.org/).
IMPORTANT : Penser à apporter une tenue de sport + un cahier de prise de notes
BULLETIN D’INSCRIPTION
Participera au stage : OUI
NON
Nom du skipper : ____________________________________________________________________
Prénom :___________________________________________________________________________
Club :
Adresse :
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tél. : ____________________________________
N° de licence : ____________________________
Date de naissance : ______________________
Adresse mail : _____________________________
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné :___________________________________________________________________
Père, mère, tuteur de :____________________________ autorise mon fils – ma fille – à participer au stage qui
se tiendra à la Trinité/Mer du 5 au 8 mars 2013,
Je déclare accepter les conditions de la vie collective et les règles de bonne conduite sportive. J’autorise les
responsables du stage à faire pratiquer toute intervention chirurgicale et à faire donner des soins médicaux qui
apparaîtraient indispensables au cours du séjour et m’engage à en assurer le règlement.
A ____________________ le ___________
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
BULLETIN D’INSCRIPTION
Participera au stage : OUI
NON
Nom du 1e équipier: __________________________________________________________________
Prénom :___________________________________________________________________________
Club :
Adresse :
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tél. : ____________________________________
N° de licence : ____________________________
Date de naissance : ______________________
Adresse mail : _____________________________
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné :___________________________________________________________________
Père, mère, tuteur de :____________________________ autorise mon fils – ma fille – à participer au stage qui
se tiendra à la Trinité/Mer du 5 au 8 mars 2013,
Je déclare accepter les conditions de la vie collective et les règles de bonne conduite sportive. J’autorise les
responsables du stage à faire pratiquer toute intervention chirurgicale et à faire donner des soins médicaux qui
apparaîtraient indispensables au cours du séjour et m’engage à en assurer le règlement.
A ____________________ le ___________
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
BULLETIN D’INSCRIPTION
Participera au stage : OUI
NON
Nom du 2e équipier: __________________________________________________________________
Prénom :___________________________________________________________________________
Club :
Adresse :
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tél. : ____________________________________
N° de licence : ____________________________
Date de naissance : ______________________
Adresse mail : _____________________________
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné :___________________________________________________________________
Père, mère, tuteur de :____________________________ autorise mon fils – ma fille – à participer au stage qui
se tiendra à la Trinité/Mer du 5 au 8 mars 2013
Je déclare accepter les conditions de la vie collective et les règles de bonne conduite sportive. J’autorise les
responsables du stage à faire pratiquer toute intervention chirurgicale et à faire donner des soins médicaux qui
apparaîtraient indispensables au cours du séjour et m’engage à en assurer le règlement.
A ____________________ le ___________
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
BULLETIN D’INSCRIPTION
Participera au stage : OUI
NON
Nom du 3e équipier __________________________________________________________________
Prénom :___________________________________________________________________________
Club :
Adresse :
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tél. : ____________________________________
N° de licence : ____________________________
Date de naissance : ______________________
Adresse mail : _____________________________
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné :___________________________________________________________________
Père, mère, tuteur de :____________________________ autorise mon fils – ma fille – à participer au stage qui
se tiendra à la Trinité/Mer du 5 au 8 mars 2013,
Je déclare accepter les conditions de la vie collective et les règles de bonne conduite sportive. J’autorise les
responsables du stage à faire pratiquer toute intervention chirurgicale et à faire donner des soins médicaux qui
apparaîtraient indispensables au cours du séjour et m’engage à en assurer le règlement.
A ____________________ le ___________
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
A retourner pour le 18 Février 2013, délai de rigueur,
A la LIGUE BRETAGNE DE VOILE
1 rue de Kerbriant
29200 BREST