Déclaration d`un changement de situation

Déclaration d’un
changement de situation
Informations adhérent
N° adhérent
Je soussigné(e)
Mlle
Mme
M.
Nom : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom de jeune fille : ..................................................................................................................................................................................... Prénom : ..............................................................................................................................................................................................
Lieu de naissance : .......................................................................................................................... Pays : ...................................................................................................................................
Date de naissance
N° Sécurité sociale
Dépt.
Régime Alsace - Moselle
clé
N° Tél. fixe
N° Tél. portable
Adresse e-mail
N° Tél. professionnel
@
Cochez la (les) rubrique(s) correspondant à la nouvelle situation et joignez les pièces indiquées (photocopies uniquement)
Changement de situation personnelle
Nouvelle adresse
N°
Bis-Ter
Nature et nom de la voie : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Complément d’adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal
Ville : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Changement de situation familiale
Marié(e) le :
Pacsé(e) le :
Divorcé(e) le :
Séparé(e) le :
Joindre une copie de l’acte de mariage, certificat de PACS, jugement de divorce ou de séparation.
Changement de nom
Adhérent
Conjoint
Enfant
Autre
Nom actuel : ..................................................................................
Nouveau nom : ..............................................................................
Joindre une copie du justificatif s’il y a lieu (exemple : acte de mariage).
Nouvelles références Sécurité sociale adhérent ou ayant droit
Joindre une copie de l’attestation vitale en cours de validité du bénéficiaire concerné.
Nouvelles références bancaires
Virement des prestations :
Adhérent
Ayant droit
Joindre un RIB, sur lequel vous inscrivez le numéro d’adhérent et l’autorisation de virement sur compte bancaire
différent uniquement pour les ayants droits.
Virement des prestations et prélèvement des cotisations de l’adhérent
Joindre une autorisation de prélèvement (2 volets datés et signés) et le RIB sur lequel vous inscrivez votre n° d’adhérent.
Changement de situation professionnelle
Mutation géographique
Date de mutation :
Département de départ ........................................................................................
Département d’arrivée ...........................................................................................
Dépt.
Dépt.
Retraite
Date d’admission à la retraite :
Joindre une copie de votre titre de pension.
Fin de contrat, aucune rémunération ni indemnisation
Date de fin de contrat :
Joindre une copie d’un justificatif de cessation d’activité et une copie du dernier bulletin de salaire (mois entier).
Autres changements de situation
Radiation d’un ayant droit
Conjoint
Enfant
Autre ayant droit
Nom et Prénom : ................................................................................
Joindre un courrier. Le cas échéant nous retourner la carte de tiers payant.
Radiation pour décès
Adhérent
Conjoint
Enfant
Autre ayant droit
Nom et Prénom : ................................................................................ Date décès :
Joindre une copie de l’acte de décès.
Enfant maintenu 1 an après décès adhérent
Nom et Prénom : ................................................................................
Joindre une copie de l’attestation vitale en cours de validité.
Enfant orphelin de père et de mère, maintien jusqu’à 28 ans
Nom et Prénom : ................................................................................
Joindre une copie de l’acte de décès des deux parents, attestation vitale en cours de validité.
À ............................................................................................., le
Signature (Faire précéder la signature de la mention manuscrite «certifié exact»)
Réf : Mod.Sit – FILIA – 07/2009 - V1
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