1.digestif 1 CORRIGE

DIGESTIF – Dysphagie
03/02/2014
KHALED Louisa L2
Digestif
Pr Seitz
Relecteur 2
8 pages
Dysphagie
Plan
A. Définition de la dysphagie
B. Démarche diagnostique
I. Étape 1 : Interrogatoire
II. Étape 2 : Examens complémentaires
III.
Étape 3 : Chercher un trouble moteur de l’œsophage
A) Définition de la dysphagie
Dysphagie : Sensation de gêne ou d'obstacle à la progression du bol alimentaire survenant au cours
de la déglutition.
Elle peut être :
- Oropharyngée : sensation de blocage dans la région cervicale (causes ORL ou
neurologique)
- Œsophagienne : sensation de blocage dans la région rétrosternale
La dysphagie est différente de :
- Odynophagie : douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l’œsophage mais sans
blocage.
- Globus Hystericus : sensation de striction cervicale liée à l'anxiété.
- Anorexie : perte d'appétit.
- Satiété précoce : impression de blocage épigastrique survenant après plusieurs bouchées.
Il faut distinguer :
La dysphagie oropharyngée : Difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol alimentaire dans
l’œsophage. Sensation de blocage dans la région cervicale (causes ORL ou neurologique).
La dysphagie œsophagienne : sensation de blocage dans la région rétrosternale.
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Et distinguer :
La dysphagie lésionnelle ou organique dûe à un obstacle mécanique dans la lumière
œsophagienne (ex : cancer de l’œsophage = diagnostic principal).
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La dysphagie fonctionnelle : trouble moteur de l’œsophage (ex : achalasie : absence de relaxation
du sphincter inférieur de l’œsophage qui se dilate alors).
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Les divisions de l’œsophage :
Le sphincter supérieur de l’œsophage se situe à 15cm des arcades dentaires, c'est la bouche de
Killian, qui sépare le pharynx de l’œsophage.
Entre 15 et 19cm se trouve l’œsophage cervical .
Ensuite, on a l’œsophage thoracique jusqu'à 40cm c'est-à-dire jusqu'à la jonction oeso-gastrique
(= le cardia à 40cm des arcades dentaires).
On a donc 25cm d’œsophage, dont 21cm d’œsophage thoracique.
L’œsophage thoracique est divisé en 3 tiers : supérieur, moyen et inférieur.
B) Démarche diagnostique
I.
Étape 1 : L'interrogatoire
•
Localisation de la gêne
•
Électivité pour les solides ou association avec une dysphagie pour les liquides
•
Mode de début (brutal, progressif...)
•
Évolution (progressive, intermittente...)
•
Terrain (alcoolo- tabagisme, médicaments, maladie générale)
•
Signes associés (RGO, signes ORL et/ ou respiratoires, fausses routes, hoquet,
hypersialorrhée...)
•
Retentissement sur l'état général
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II. Étape 2 : Examens complémentaires
Recherche prioritaire d'une lésion organique !
a) FOGD
FOGD (Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale)
- Si normale : rechercher un trouble moteur œsophagien
- Si anormale : obstruction mécanique de l’œsophage
C'est l'examen clé, demandé en première intention car c'est le meilleur examen pour la détection
des tumeurs et des œsophagites et surtout car elle permet de faire des biopsies. De plus, on peut
localiser la tumeur en donnant la hauteur par rapport à l'arcade dentaire par exemple.
Mais, lorsque l'endoscopie n'est techniquement pas possible (sténose œsophagienne infranchissable)
ou si elle n'est pas complètement contributive (aspect de compression extrinsèque avec muqueuse
normale), il existe d'autres examens :
b) TOGD
Peut être fait en deuxième intention :
–
Si endoscopie impossible ou incomplète (sténose infranchissable),
–
Pour préciser la topographie et l'étendue d'un cancer de l’œsophage,
–
Pour objectiver une compression extrinsèque.
c) TDM
En complément de l'endoscopie, pour faire le bilan d'extension d'un cancer de l’œsophage
(extension pariétale, ganglionnaire, viscérale : TNM+++).
Ou pour rechercher une lésion médiastinale.
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d) L'écho endoscopie
En complément de l'endoscopie,
- pour différencier une lésion sous-muqueuse intramurale ou extrinsèque
- pour faire le bilan d'extension d'un cancer de l’œsophage M0 (plus précis que le TDM pour
l'extension pariétale, ganglionnaire → usTN classification plus précise que TDM)
- permet de ponctionner une adénopathie (biopsie)
M: musculeuse
sm : sous muqueuse
mm : musculaire muqueuse
et muqueuse
T1 : n'atteint pas la musculeuse, on a des tumeurs qui restent localisées dans la muqueuse. Ce sont
les Tis ( Tumor in situ), et les T1 qui atteignent la sous muqueuse.
T2 : la musculeuse est atteinte mais elle n'est pas franchie.
T3 : dépasse la musculeuse, atteint l'adventice.
T4 : atteinte d'un organe voisin.
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e) Causes d'une dysphagie lésionnelle ou organique
STENOSES TUMORALES
•
Le carcinome épidermoïde (le + fréquent)
•
L'adénocarcinome : primitif œsophagien (sur EBO) ou du cardia
•
Exceptionnellement : autres tumeurs malignes (sarcome…), tumeur bénigne (léiomyome),
compression tumorale extrinsèque (adénopathie, tumeur bronchique ou médiastinale).
L'adénocarcinome de l’œsophage : une incidence en augmentation
Facteurs favorisants :
1) facteurs exogènes : Tabagisme et obésité (facteur de reflux car on augmente la pression
intra-abdominale par la surcharge pondérale)
2) Facteurs endogènes : Endobrachyoesophage (EBO)
Reflux gastro-oesophagien (RGO)
STENOSES NON TUMORALES
Les œsophagites peptiques.
Les œsophagites caustiques (ingestion accidentelle ou non de produits ménagers agressifs) ou
radiques (radiothérapie antérieure).
OESOPHAGITES NON STENOSANTES :
- Origine médicamenteuse,
- À éosinophiles (terrain atopique, diagnostic par biopsie)
- Origine infectieuse (candida, CMV , herpes)
DIVERTICULE DE ZENKER : diverticule de l’œsophage qui se remplit et qui au bout d'un
moment va comprimer l’œsophage. Il faut donc faire attention lors de l'introduction de l'endoscope.
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III. Étape 3 : Chercher un trouble moteur de l’œsophage
Si :
- L'endoscopie est normale : pas de tumeur, pas de compression extrinsèque, pas d’œsophagite.
- Les biopsies ont éliminé une rare œsophagite à éosinophiles.
DISCUTER : on réalise
–
un TOGD
–
Surtout manométrie œsophagienne : enregistre la pression de repos du SIO (sphincter
inférieur de l’œsophage), sa relaxation lors de la déglutition, et analyse le péristaltisme.
Les causes des dysphagies fonctionnelles :
CAUSES PRIMITIVES:
•
Achalasie : +++
- Absence de relaxation du SIO avec disparition du péristaltisme
- Dysphagie paradoxale (pour les liquides) , capricieuse
- Œsophage en chaussette
- FOGD : attention d'éliminer une tumeur infiltrante circulaire du cardia
- Manométrie : hypertonie du SIO, absence de relaxation, absence totale de péristaltisme
- Traitement : myotomie extra- muqueuse (on coupe le SIO) , dilatations pneumatiques
(dilatation forcée du SIO), dérivés nitrés (effets relaxant du SIO).
•
•
Maladie des spasmes diffus de l’œsophage
Œsophage casse noisette
CAUSES SECONDAIRES :
•RGO
•Collagénoses (sclérodermie) +++
•Maladie touchant l’innervation œsophagienne (diabète…)
CONCLUSION : Devant une dysphagie :
→ FOGD en 1ere intention
→ Cancer de l’œsophage : dysphagie progressive, portant initialement sur les solides avec
amaigrissement rapide.
Au harem
Au CCM
A la MANADE
A Guidon
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