Secteur Compétition GAM/GAF

FICHE D’INSCRIPTION COMPETITION
Gymnastique Artistique Saison 2016/2017
- Secteur d'Activité sur proposition entraîneur- A remplir par le club
Secteur Pré-compétition : 250€
⧠ FORMATION DETECTION
Secteur Compétition : 350€
GAF
⧠ ESPOIRS
⧠ HONNEUR
⧠ PERFORMANCE
⧠ EXCELLENCE
GAM
⧠ ESPOIRS
⧠ DIR
Informations
NOM :………………………………………..……………….. PRENOM :……………………………… Date de naissance :
/
/
NOM de la mère si différent : ……………………………………………..
Profession des parents : Mère : ……………………….…………………………. Père : …………………………………….………………..
Adresse : ………………………………………………………………… code postal : …………………… Ville : ……………………………….
………………………………………………………………………………….
N° Tél. domicile : ……………………………………………………..
Adresse mail 1 : ……………………………………………………….
N° portable (mère) : ……………………………………………….
Adresse mail 2 : ……………………………………………………….
N° portable (père) : ………………………………………………..
(Si pas d’adresse mail, merci de prévoir 1 enveloppe timbrée)
N° portable (enfant) : …..………………………………………….
Ces informations restent confidentielles, seules les données administratives seront répertoriées sur un fichier.
Tenue
Tenue compétition obligatoire :
Fille : Justaucorps du club + maniques
Garçon : Sokol, léotard, short.
Non obligatoire : Veste du club.
Informations diverses importantes à transmettre à l’entraîneur : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
AUTORISATIONS
 REGLEMENT
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du Grigny Evolution Gym.
Je m’engage à le respecter et à le faire respecter par mon enfant.
Madame/ Monsieur ………………………………………………. mère/père de l’enfant ……………………………………………………
Date : ……………………………………………..
Signature :
 PHOTOS
Pendant les entrainements et les compétitions, j’accepte que mon enfant puisse être photographié et/ou filmé, et
que ces photos ou films soient diffusés (site internet du club, panneau d’affichage, vidéo sur un stand…) en restant la
propriété du club.
Madame/ Monsieur ………………………………………………. mère/père de l’enfant ……………………………………………………
Date : ……………………………………………..
Signature :
 TRAJET SEUL
J’autorise mon enfant ………………………………………………………. A quitter seul le gymnase pour rentrer à la maison.
L’entraineur n’est donc plus responsable de mon enfant dès la fin des cours.
Madame/ Monsieur ………………………………………………. mère/père de l’enfant ……………………………………………………
Date : ……………………………………………..
Signature :
 DECHARGE MEDICALE
Je soussigné Monsieur/Madame ……………………………………………………………….
Responsable de l’enfant …………………………………………………………………………….
Autorise dans le cadre de l’entrainement ou d’évènements sportifs (gala, compétition, démonstration, transport lors
des déplacements…) les responsables ou entraineurs à prendre en cas d’urgence, les mesures nécessaires pour mon
enfant : soins, hospitalisation, intervention chirurgicale si cela est jugé nécessaire par un médecin.
Faire précéder de la mention « Lu et approuvé »
………………………………………………………………………………………………………………..
Fait à : ………………………………………………….. Le : …………………………………………
Signature :
FACTURE - ECHEANCIER
Cotisation :
…………..€
Nom de l’adhérent : …………………………………………………… Nom des parents si différent : ………………………………………..
Cotisation comprenant l’adhésion à l’Association Grigny Evolution Gym ainsi que la licence et l’assurance auprès de
la Fédération Française de Gymnastique. (Excepté les groupes Adultes et Découverte).
Possibilité de paiement échelonné avec un minimum de 70€ pour le premier chèque à l’ordre de GEG.



Pour cotisations 120€ / 140€ / 160€ : jusqu’à 2/3 fois
Pour cotisations 240€ / 250€ / 280€ : jusqu’à 4 fois
Pour cotisations 350€ : jusqu’à 6 fois
AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUE AU DELA DU 2EME COURS.
Date de l’encaissement
N° du chèque
Montant
Début Octobre
70€
Début Novembre
Début Décembre
Début Janvier
Début Février
Début Mars
Total
__________________________________________________________________
1
2
3
4
5
6
DOSSIER
INSCRIPTION
Partie destinée à l’association
Partie destinée à l’adhérent
L’inscription est validée uniquement lorsque le dossier est complet.
Dans le cas contraire, l’inscription se fait sur liste d’attente.
Pièces à ramener lors des permanences qui auront lieu du 05 septembre au 30 septembre,
Les mercredis de 17h30 à 20h, les samedis matin de 10h à 12h30 au Gymnase Favier
ATTENTION AUCUN DOSSIER NE SERA RENDU AUX ENTRAINEURS.
Pièces à fournir :

FICHE D’INSCRIPTION



Fiche d’inscription
Cotisation annuelle réglée en totalité avec échéancier pour les
paiements échelonnés.
Certificat médical autorisant la pratique de la gymnastique.
ATTENTION APRES LE 30 SEPTEMBRE 2016
L’ACCES AU GYMNASE SERA REFUSE SANS DOSSIER COMPLET.

COTISATION ANNUELLE AVEC ECHEANCIER.

CERTIFICAT MEDICAL




1 PHOTO D’IDENTITE.


AUTORISATIONS SIGNEES.

DOSSIER AGF

ATTESTATION D’ASSURANCE EXTRASCOLAIRE OU
RESPONSABILITE CIVILE.
1 photo d’identité.
Règlement intérieur dûment signé par les parents ou le gymnaste.
Dossier AGF – attention il y a un feuillet à remplir surtout si vous
ne souscrivez pas aux AGF. (Excepté les groupes Adultes et Découverte)
Attestation d’assurance extrascolaire ou responsabilité civile
prenant en charge les risques inhérents pour les catégories non
licenciées FFG. (Groupes Adultes et Découverte)
Reprise des cours la semaine du 1ER Septembre pour les groupes
compétition et la semaine du 19 septembre 2016 pour les groupes Loisirs.
Nom du groupe : ……………………………… Entraineur : ………………………………………
Jour(s) et horaire(s) d’entrainement :
⧠ Lundi : ……………………………………………………………………………………………………….
⧠ Mardi : ………………………………………………………………………………………………………
⧠ Mercredi : ………………………………………………………………………………………………….
⧠ Jeudi : ………………………………………………………………………………………………………..
⧠ Vendredi : ………………………………………………………………………………………………….
⧠ Samedi : …………………………………………………………………………………………………….
Informations : www.grignyevolutiongym.fr