Formulaire d`inscription camp de vacances - Camp St

CAMP ST- DONAT INC
Formulaire d'inscription camp de vacances
PÉR
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Réservé au secrétariat
RI#
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RP#
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CP#
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Renseignements concernant le jeune:
Nom du jeune__________________________ Prénom ____________________ F  - M 
A-t-il déjà fréquenté le Camp St-Donat? oui 
Qui a la garde de l'jeune? père et mère 
non 
Date de nais________
Si oui, combien d'années ______
père  mère  tuteur  Autre  Spécifier
Nombre d'jeunes dans la famille _______
Parent ou Répondant: Nom___________________ Prénom ________________ Lien avec le jeune:______________
Numéro d’assurance sociale : _____-______-______ Obligatoire pour le relevé 24 (frais de garde)
Adresse___________________________________ Apt _______ Ville ________________________________
Quartier
Code postal ____________ Courriel
Tél R.(_____)_______________ Bur.(____)_____________________ Cellulaire (
Si vous déménagez : Date du déménagement : ___________
)
Nouveau # téléphone : (
)
_________
Nouvelle Adresse:____________________________ Apt_____ Ville______________________ Code _________
Dates réservées cochez et inscrire le montant convenu avec le secrétariat:
Dates
Montant
Approuvé Sec
Dates






22 juin - 28 juin
28 juin - 06 juillet
10juillet -18 juillet
18 juillet - 26 juillet
30 juillet - 07 août
07 août - 15 août
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Montant
Approuvé Sec
 22 juin – 06 juillet
 10 juillet – 26 juillet
 30 juillet – 15 août
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Cours aspirant moniteur
 28 juin – 18 juillet
_______$
_______
Je consens à défrayer 75$ pour l’inscription (non remboursable) en plus de la pension indiquée dans le tableau cihaut : J’accepte  Je refuse 
Signature ____________________________________
Pour nos statistiques :
Type de revenus (cocher et inscrire le montant au bout pour obtenir la réduction de pension)
Deux conjoints au travail  Un au travail  Sans travail  Revenu brut par semaine  par mois  par année  Montant
Par qui avez-vous entendu parler du camp?
Langue parlée à la maison: Français  Anglais  Autre spécifier  ________________________
Origine ethnique: _______________________________________
$
Vous pouvez cocher plus d’une case.
Étant donné que le Camp St-Donat, l’Association des Camps du Québec ou ses mandataires font des photos et / ou
des films sur les activités de mon jeune pendant la durée de son séjour, je les autorise à se servir de ce matériel, en
tout ou en partie, à des fins publicitaires, telles brochures, revues, journaux, télévision, etc. Tout le matériel utilisé
demeurera la propriété du Camp St-Donat Inc ou de l’Association des Camps du Québec.
J’accepte 
Je refuse 
Signature ____________________________________
TRANSPORT (REMPLIR UNIQUEMENT SI VOUS N'UTILISEZ PAS L'AUTOBUS FOURNIT PAR LE CAMP)
Nom et prénom (du jeune):
J'irai mener mon jeune directement à St-Donat le
à
hrs (après 9:30 heures)
J'irai chercher mon jeune directement à St-Donat le
à
hrs ou (nom de la personne qui
viendra le chercher) _________________________________ ira le chercher à St-Donat (avant 9:30 heures)
Signature du répondant
CAMP ST-DONAT INC
FICHE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
PHOTO
Nom et prénom (du jeune)
Sexe: F ¨ - M ¨
Date de Nais:
Grandeur
OBLIGATOIRE
Poids
A-t-il (elle) déjà fréquenté notre camp auparavant?
Non ¨ Oui ¨ Combiens d’étés
A. Parmi les activités du camp, lesquelles intéressent davantage votre jeune? (voir le dépliant)
1.______________ 2.______________ 3.______________ 4. ______________ 5.______________
B. Participe-t-il (elle) à des activités organisées: Non ¨ Oui ¨ Si oui, Lesquelles
C. A-t-il des habilités qui pourraient le mettre en valeur au camp. Comédien ¨ Chanteur ¨ Acrobate ¨ Conteur ¨
Esprit de meneur ¨ Imitateur ¨ Activités manuelles ¨ Autres spécifiez ¨
D. Mouille-t-il son lit? oui ¨ non ¨ Si oui, fréquemment ¨ occasionnellement ¨ rarement ¨
Avez-vous des trucs pour nous aider?
E. A-t-il des peurs ou craintes excessives? Non ¨ Oui ¨ Précisez
S'ennuie-t-il facilement? Oui ¨ Non ¨
F. Lorsque vous intervenez auprès de votre jeune (discipline), quels moyens réussissent le
mieux? Précisez.
G. Pour les 13 ans et plus : Votre jeune a-t-il ou elle la permission de fumer?
Non ¨ Oui ¨
H. FACULTATIF : (voir explication ci-dessous). Compte tenu des groupes d'âge (6-7 ans; 8-9-10 ans; 11-12 ans; 13-14
ans et 15-16 ans) votre jeune désire-t-il se retrouver avec un ami? Si oui, avec qui?
Nom
Age
Nom
Age
Nom
Age
Nom
Age
Dans quel groupe d'âge? :
6-7 ¨
8-10 ¨
11-12 ¨
13-14 ¨
15-16 ¨
ATTENTION: VOTRE DEMANDE NE POURRA ÊTRE ACCEPTÉE QUE S'IL RESTE DE LA PLACE DANS LE GROUPE D'ÂGE DÉSIRÉ À LA
CONDITION QUE NOUS AYONS REÇU LES FORMULAIRES AU MOINS TROIS SEMAINES AVANT LE SÉJOUR DE VOTREJEUNE.
Un jeune de 8 ans doit obligatoirement être avec les 9-10 ans. Un jeune de 10 ans peut être inscrit chez les 11-12, un de 12 ans peut être inscrit
chez les 13-14 ans ou de 14 ans peut être inscrit chez les 15-16 ans. Pour les jeunes de 6-7, 8-9, 11 et 13 ans, il leur est impossible d'accéder à
un groupe d'âge supérieur et il n’est pas possible de sauter 2 groupes d’âges.
Étant donné qu'il arrive parfois que nous recevions un nombre supérieur de campeurs dans un groupe d'âges, il se
peut que nous soyons obligés de le diriger vers le groupe d'âge suivant (i.e. : 10 ans chez les 11-12 ans). ACCEPTEZVOUS QUE DANS DE TELLES CONDITIONS, NOUS EFFECTUIONS CE CHANGEMENT?
J’ACCEPTE ¨
JE REFUSE ¨
SIGNATURE
Les personnes ayant coché j’accepte sur le formulaire en ligne seront réputées avoir signé le formulaire.
FICHE SANTÉ
CAMP ST-DONAT INC
IL EST IMPORTANT DE REMPLIR TOUTES LES SECTIONS
PHOTO
OBLIGATOIRE
Prénom
Nom (du jeune)
No Assurance maladie
Expire le
Parent/Répondant
Lien avec le jeune
Tél Résidence
Tél Bureau
⎢Cellulaire
EN CAS D’URGENCE, SI NOUS NE POUVONS VOUS REJOINDRE, QUI DEVONS NOUS APPELER?
NOM/PRÉNOM DE LA
PERSONNE
NUMÉROS DE TÉLÉPHONE
LIEN AVEC L’JEUNE
(résidence, bureau et cellulaire s’il y a lieu)
Votre jeune souffre-t-il de l’un des problèmes suivants?
Épilepsie
Non ¨ Oui ¨
Asthme
Maladie de peau
Non ¨ Oui ¨
Problèmes cardiaques
Énurésie (pipi au lit) Non ¨ Oui ¨
Encoprésie (caca )
A-t-il un handicap
Non ¨ Oui ¨ Si oui, précisez :
A-t-il un autre problème de santé? Non ¨ Oui ¨ Si oui, précisez
Non ¨ Oui ¨
Non ¨ Oui ¨
Non ¨ Oui ¨
Diabète – hypoglycémie
Non ¨ Oui ¨
Maladie de peau
Non ¨ Oui ¨
Port des couches culottes la nuit : Non ¨ Oui ¨
Votre jeune a-t-il ou elle reçu un diagnostic d’un problème de santé tel que T.A.S., Troubles d’anxiété, T.O.C. ou troubles de
comportement, etc? Non ¨ Oui ¨ => Si oui, précisez et décrivez les symptômes associés à cette condition :
ALLERGIES : Votre jeune souffre-t-il d’allergies Non ¨ Oui ¨ Si oui, complétez cette section.
À quoi est-il allergique?
Quels sont ses symptômes?
A-t-il à sa disposition une dose d’adrénaline (Épipen, Ana-Kit) pour ses allergies? Non ¨ Oui ¨
Si oui, qui peut l’administrer? Mon jeune ¨ Toute personne adulte responsable ¨ (Vous pouvez cocher les deux)
AUTORISATION POUR DOSE D’ADRÉNALINE
Par la présente, j’autorise les personnes désignées par le camp à administrer, en cas d’urgence, la dose d’adrénaline à mon
jeune selon la posologie suivante,
J’accepte ¨ Je refuse ¨ Signature
Date
Votre jeune a-t-il déjà eu une maladie infantile
: Non ¨ Oui ¨ => Précisez :
A-t-il été vacciné contre le Tétanos dans les 7 dernières années : Non ¨ OuI ¨ Si oui quand? ____________
Y a-t-il d’autres informations médicales pertinentes dons nous devrions tenir compte? Non ¨ Oui ¨
=> Précisez
Pour filles seulement: Est-elle menstruée? oui  non  Si non, elle est renseignée oui  non 
MÉDICAMENTS ET AUTORISATIONS AU VERSO à la Page 2
☛
CAMP ST-DONAT INC
MÉDICAMENTS :
NOM DU JEUNE __________________________________________________
Prendra-t-il des médicaments durant son séjour? Non ¨ Oui ¨ => Si oui, spécifiez:
Nom du médicament
Possologie (dose)
Quand doit-il ou elle les prendre
AUTORISATIONS
Cette section doit absolument être signée ou acceptée par répondant sans quoi l’jeune ne pourra pas séjourner au camp
AUTORISATION POUR L’ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS SANS PRESCRIPTION
Par la présente, j’autorise les personnes désignées par la direction du camp à administrer, en cas de besoin, toutes
formes de médicaments sans prescriptions (médicaments en vente libre, ex: sirop contre la toux, Tylénol, Bénadryl à
mon jeune ainsi que tous médicament homéopathique que j’aurai remis au départ.
J’accepte ¨ Je refuse ¨ Signature du répondant
Date
AUTORISATION POUR L’ADMINISTRATION DES SOINS, EN CAS D’URGENCE
Par la présente, j’autorise la direction du camp à prodiguer à mon jeune tous les soins nécessaires en cas d’urgence.
J’autorise également les responsables du camp à le conduire, par ambulance ou autrement, dans un établissement
hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s’il est impossible de me joindre, j’autorise le médecin traitant à lui
prodiguer tous les soins requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections,
l’anesthésie et l’hospitalisation.
J’accepte ¨ Je refuse ¨ Signature du répondant
Date
Les personnes ayant coché j’accepte sur le formulaire en ligne seront réputées avoir signé le formulaire.
POLITIQUE CONCERNANT LES ALLERGIES
Nous ne cuisinons pas avec l’huile d’arachides. Cependant, il peut arriver que l’on serve des aliments qui contiennent des noix
(gâteaux, céréales, muffins, beurre d’arachides en portions). Lorsque c’est le cas, les aliments en question sont clairement
identifiés avec une pancarte et un pictogramme. Cette procédure vaut aussi pour toutes les substances allergènes contenus dans
les aliments.
Aussi, nous affichons, bien en vue à la cuisine, la liste des personnes ayant des allergies alimentaires de façon à toujours offrir
une alternative lorsqu’un repas contient ce à quoi elles sont allergiques. De plus, les moniteurs de vos jeunes reçoivent avant le
début du camp, la liste des jeunes souffrant d’allergies. Toutes les précautions sont donc prises afin d’éviter une réaction
allergique, mais en cas d’incident nous disposons de doses d’Épipen dans la trousse de sécurité à la cuisine, à la plage et au
dispensaire.
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