LE SYNDROME DU CONFLIT ANTERO
Transcription
LE SYNDROME DU CONFLIT ANTERO
LE SYNDROME DU CONFLIT ANTERO-SUPERIEUR I INTRODUCTION RAPPEL A CLINIQUE B EXAMENS COMPLEMENTAIRES C STADES D PRINCIPES DU TRAITEMENT II JUSTIFICATION DU RECOURS A LA MESOTHERAPIE III METHODOLOGIE ET PROTOCOLE A INCLUSION B EXCLUSION C PROTOCOLE THERAPEUTIQUE D CRITERES D'EVALUATION DE L'EFFICACITE THERAPEUTIQUE IV ETUDE A CAS CLINIQUE N°1 B CAS CLINIQUE N°2 C CAS CLINIQUE N°3 V CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE LE SYNDROME DU CONFLIT ANTERO-SUPERIEUR INTERET DE LA MESOTHERAPIE EN MEDECINE GENERALE A PROPOS DE TROIS CAS LE SYNDROME DU CONFLIT ANTERO-SUPERIEUR I INTRODUCTION RAPPEL Le syndrome du conflit antérieur est une entité pathologique mise en évidence par De Neer en 1972. Cet auteur postule que les mouvements d'élévation en rotation interne peuvent entraîner le coincement du tendon du sus-épineux, du long biceps et de la bourse sous-acromiale sous l'acromion. On distingue : - le conflit antéro-supérieur, qui concerne la bourse sous acromio-deltoïdienne, le sus-épineux, le sous-épineux, le tendon du long biceps, -le conflit antéro-interne (bourse sous coracoïdienne, le sous -scapulaire et/ou le long biceps) - le conflit postéro-supérieur. Ceci concerne le sportif (natation, sports de lancer, ou de suspension (alpinisme) ) mais surtout l'adulte après 40 ans en raison de facteurs mécaniques (travail en élévation antérieure) et surtout dégénératifs. A CLINIQUE Il s'agit en règles de douleurs mécaniques lors de l'élévation de l'épaule d'apparition généralement progressive. 1)Le diagnostic clinique positif du conflit antéro-supérieur Il repose sur les tests suivants (1,2,3,4,6): -signe de De Neer (impigement sign) : placé derrière le patient, le médecin élève passivement le bras du sujet en rotation interne. Ce signe est positif lorsqu’il reproduit la douleur vers 80-100 ° d’élévation. -le signe de Hawkins : l’examinateur placé devant le patient , élève son bras jusqu’à 90 °de flexion antérieure stricte, coude fléchi à 90 ° . Il imprime alors un mouvement de rotation interne à l’épaule en abaissant l’avant-bras . On reproduit ainsi le mouvement des tendons sous le ligament acromio-coracoïdien. 2) Etude des tendons de la coiffe Le sus-épineux (supraspinatus) est étudié par la manoeuvre de Jobe : L’examinateur est face au patient ; celui-ci met ses bras à 90 ° d’abduction et 30 ° de flexion antérieure , pouces dirigés vers le bas. Le malade doit résister à la force d’abaissement exercée par l’examinateur (1,2,3, 6). La palpation du sus-épineux s'effectue sous le bord antérieur de l'acromion, la main du sujet étant placée dans le dos (6). Le tendon du long biceps sera exploré par le palm-up test : le bras est placé en élévation antérieure à 90 °, paume vers le ciel . L'examinateur contrarie le mouvement d'élévation ; le test est positif s'il déclenche une douleur sur le trajet du long biceps (tendinopathie ou ténosynovite) (1.6). La perception d'une boule à la face antero-inférieure du bras (en flexion contrariée du coude) évoque par contre une rupture tendineuse (2). La palpation s'effectue en plaçant le pouce dans le sillon delto-pectoral en dedans de la coracoide et en imprimant de petits mouvements de rotation interne . L'état du tendon du sous-épineux (infra spinatus) sera apprécié -d'une part par l'inspection qui recherhce une atrophie de la fosse sous-épineuse; d'autre part par la manoeuvre de Patte : le bras est placé en abduction à 90 °, coude fléchi à 90 ° , et le médecin s'oppose à la rotation externe demandée au sujet . Le test fait évoquer une tendinopathie en cas de douleur , ou une rupture en cas de déficit de la force musculaire. Le tendon du sous-épineux se palpe sous l'épine de l'omoplate (près de la jonction avec l'acromion) , le bras étant mis en flexion , adduction et rotation externe .(6) Le sous-scapulaire (subscapularis) ; Son état sera apprécié par le lift-off test de Gerber : le sujet place sa main dans le dos au niveau de la ceinture , l'examinateur décolle la main en maintenant le coude fléchi à 90 ° et à 5-10 cm de la ceinture . Le test est positif si le sujet ne peut maintenir la position et si la main part frapper le dos et traduit une rupture complète du sous-scapulaire. On palpe ce tendon eavec le pouce dans le sillon deltopectoral , en dessous de la coracoïde et en imprimant de petits mouvements de rotation au bras. (6) 3)Diagnostic différentiel On s'attachera à éliminer par l'examen une pathologie -de la colonne cervicale(mobilités, palpation de la musculature paracervicale) . -de l'articulation acromioclaviculaire (sportif ++) (palpation, body-cross test) -de l'artticulation sternoclaviculaire (palpation, mobilité ). il faudra également éliminer : une bursite aigue post-traumatique -une instabilité glénohumérale -une calcification des tendons de la coiffe. -une paralysie du grand dentelé. B EXAMENS COMPLEMENTAIRES Il comportent : -toujours en premier lieu sera réalisée une radiographie de face en 3 rotations , une profil de coiffe de Lamy, un profil glénoidien de Bernageau (1 , 2,4). -l'échographie détectera les lésions inflammatoires ou les lésions tendineuse mais les examens de choix sont l'arthroscanner et surtout l'arthroIRM (1, 3). C STADES (1.2) Stade I : il correspond à une réaction d'oedèmes et de micro-hémorragies. Cliniquement, les douleurs surviennent après un travail prolongé . Stade II : il correspond à une fibrose de la bourse sous-acromio-deltoïdienne avec tendinite du sus-épineux et/ou de la longue portion du biceps. Cliniquement, les douleurs surviennent pendant une élévation prolongée du bras et obligent le sujet à arrêter son activité. Stade III : Il se caractérise par des lésions tendineuses plus sévères, avec généralement une rupture dégénérative du sus-épineux ou du long biceps. Les douleurs sont permanentes, nocturnes, empêchant le sujet de dormir sur son épaule. D PRINCIPES DU TRAITEMENT 1) MEDICAL (1, 5) LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR ET DE L'INFLAMMATION Il repose sur le repos sélectif, les antalgique ou AINS, les infiltrations , la physiothérapie sous différentes formes (cryothérapie, courants de très basse et moyennes fréquences, neurostimulations, ionisations, ondes courtes et ultrasons), la mésothérapie , les massages . LA REEDUCATION Elle consiste : -à traiter la douleur par physiothérapie antalgique -à éviter le conflit en reprogrammant l'élévation (antérieure ou latérale) ; il s'agit de décharger les muscles coapteurs de la tête contre la glène (esssentiellement le sus-épineux ) qui s'opposent à l'action élévatrice du deltoîde en apprenant au sujet à mettre en jeu d'autres abaisseurs, le grand dorsal et le grand pectoral. -après cicatrisation des lésions et récupération de la mobilité active et passive, le renforcement musculaire spécifique de la coiffe est obtenu par travail isocinétique . 2)LE TRAITEMENT CHIRURGICAL Il ne peut s'envisager qu'après 4 à 6 mois d'échec des thérapeutiques médicales (1). L'acromioplastie de De Neer (désépaississement de la voûte acromiale, section du ligament acromio-coracoïdien et bursectomie) est réservée aux conflits sur coiffe saine sans autres causes de conflit. Dans les conflits secondaires, la cause doit être traitée : réparation de la coiffe, suture-résection d'une lésion du bourrelet glénoïdien, etc (1) II JUSTIFICATION DU RECOURS A LA MESOTHERAPIE Rathburn et Mac Nab ont montré par des microangiographies que les structures tendineuses de la coiffe sont mal vascularisées ; l'apport de substances médicamenteuses par voie générale sera donc difficile . La mésothérapie permet donc a priori l'apport local de molécules actives (sur l'inflammation, l'oedème, la douleur, la contracture) , évitant en outre les effets secondaires de la voie générale . Des essais ont montré l'efficacité de la mésothérapie dans la pathologie dégénérative de la coiffe (Dr GERARD (Genève) congrès SFM 1995) ainsi que dans les pathologies tendineuses de l'épaule ( ténosynovite du long biceps, Dr Laurens , congrès SFM 2003). III METHODOLOGIE ET PROTOCOLE A) INCLUSION Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive qui a inclu de novembre 2002 à avril 2003 les patients d'un cabinet de médecine générale . Critère d'inclusion : existence d'un syndrôme du conflit antérosupérieur au stade II ou III . Trois cas consécutifs ont été inclus . Ceux-ci étaient en l'occurence tous au stade II. Le diagnostic se fondait sur la palpation tendineuse, l'existence de signe de conflit (De Neer, Hawkins ). Les manoeuvres utilisées pour l'étude analytiques des tendons ont été : les test de Jobe , Palm-up, Patte. Une radiographie a été demandée systématiquement . La réalisation d'un arthroscanner n' a pas été demandée dans les 3 cas en raison des stades observés (II) , de l'âge des patients et de la bonne évolution . Compte-tenu de notre recrutement , il s'agissait de personnes non sportives âgées de plus de 55 ans . B)EXCLUSION Femmes enceintes C) PROTOCOLE THERAPEUTIQUE Les traitements prescrits ont été -une rééducation systématique débutant à J 15 selon les principes définis en introduction. -des antalgiques à l'exclusions des anti-inflammatoires . Le protocole de de mésothérapie a été le suivant : J1 et J8 -sur l'insertion tendineuse : mésocaïne 1% 1 ml , AINS (Zofora 1ml) + vasodilatateur (Fonzylane 50mg 3 ml ) en IDP -sur le ligament-acromio-coracoïdien : AINS , vasodilatateur (Fonzylane) , calcitonine 100 UI en IDP . -sur le trajet musculaire lidocaine 1% + myorelaxant (Miorel) en nappage. à J 15 et J 30 Sur le ligament-acromio-coracoïdien : Vasodilatatateur (Fonzylane 50 mg ) + HPV + Calcitonine 100 UI (1 ampoule) en IDP Sur le trajet musculaire Lidocaine 1% + myorelaxant (Miorel 2 ampoules). D)CRITERES D'EVALUATION DE L'EFFICACITE THERAPEUTIQUE Nous avons apprécié : -les mobilités : élévation antérieure cotée en degrés -abduction cotée en degrés - rotation interne : main-hanche, main-lombe, main-scapulum . -la satisfaction globale du patient (douleur, gêne fonctionnelle) classée selon les items suivants : 1: nulle. 2: minime 3 : bonne 4 : très bonne IV ETUDE A) CAS CLINIQUE N° 1 Madame T.M , née en 1945 , est ouvrière de longue date dans une usine (travail à la chaîne). Elle n'a aucun antécédent personnel, médical ou chirurgical . Elle consulte pour des scapulalgies gauches avec gêne fonctionnelle survenues après une agression (une voisine lui aurait tordu le bras en rotation interne) . Cet épisode aigu réavive un fond douloureux chronique présent depuis plusieurs années selon la patiente . La manoeuvre de De Neer et d'Hawkins sont positives, le test de Jobe également (douleur réveillée sans diminution de la force) . Le radiologue rapporte l'existence d' une " petite calcification d'insertion trochiterienne du tendon du sus-épineux évoquant une PASH calcifiante débutante , sans autre anomalie" . On évoque donc un syndrome du conflit antérosupérieur au stade II . Un traitement par mésothérapie et la prescription de rééducation et d'antalgiques ( tramadol 100 mg/jour en raison de l'inefficacité des antalgiques de palier I qu'elle a déjà pris) sont entrepris . J0 J7 J 14 J28 Elévation 130° 130° 180° 180° 130° 130 ° 130 180° Rotation main-lom main-lom main-lom mains interne bes bes bes -lombes antérieure Abductio n hautes hautes hautes Satisfactio _ 2 3 n globale A J28 , la récupération fonctionnelle est complète . 4 B) CAS CLINIQUE n°2 Madame M.B est née en 1947 ; elle est aide-soignante dans un centre de long séjour. Antécédent : nodule thyroïdien , hernie discale lombaire ancienne. Elle se plaint depuis peu de scapulalgies droites. Les signes de De neer, Hawkins, Jobe sont positifs, la manœuvre de Patte est faiblement positive. La palpation de l'insertion du sus-épineux est douloureuse Le compte-rendu radiologique est en faveur de "l'intégrité radiographique de l'épaule droite". J0 J7 J 14 J 28 160° 180° 180° 180° Abduction 150° 170° 180° 180° Rotation interne main-lombes main-bas du main-bas du main -bas du hautes scapulum scapulum scapulum _ 3 3 4 Elévation antérieure Satisfaction globale A J 28, la patiente juge l'efficacité très bonne. C) CAS CLINIQUE N° 3 Madame H.V est née en 1928 ; elle n'a pas eu d'exercice professionnel mais garde une activité de jardinage. Elle a déjà présenté des épisodes douloureux de l'épaule droite par le passé (on retrouve dans le dossier une tendinopathie de la LP biceps en 1994 ) mais se plaint mais tout particulièrement depuis quelques mois de scapulalgies droites lors des efforts en élévation . Les tests de De Neer, Jobe et palm-up sont positifs. Il existe un point douloureux pré-acromial (PDPA) et de façon moins nette en regard de l'insertion de la longue portion du biceps. La patiente n'a pas fait pratiquer les radiographies prescrites. On la perd de vue et on a la surprise de la revoir 3 mois après : elle se déclare complètement améliorée et la récupération des amplitudes est totale. J0 J7 J 14 J 21 J 90 80° 80° 170° 170° 180° Abduction 60° 60° 120° 120° 180° Rotation main-lombes main main main main interne hautes -scapulum -scapulum -scapulum -scapulum Satisfaction _ 2 2 3 4 Elévation antérieure globale V CONCLUSION La mésothérapie constitue , sur l'effectif limité étudié, une thérapeutique complémentaire de la rééducation et des antalgiques dans le syndrome du conflit antéro-supérieur au stade II. Elle offre l’intérêt d’éviter les effet iatrogènes connus des thérapeutiques orales (AINS) ou des infiltrations. Ceci est particulièrement important dans une population de sujets âgés de plus de 55 ans , plus exposée à ces risques. Une étude complémentaire portant sur un plus grand nombre de sujets et à des stades supérieurs mériterait d'être réalisée. BIBLIOGRAPHIE 1)DIU de mésothérapie, Pr M.Perrigot, Université Paris VI, Pitié-Salpêtrière, quatrième séminaire, 22 janvier 2003. 2)L'épaule décoiffée G. Walsh ,lab.Pfizer 3)Examen clinique de l'épaule chez le sportif,P. Vienne, C. Gerber , lab Menarini ,www.menarini.fr 4)DIU de pathologie locomotrice liée à la pratique du sport, Séminaire sur l'épaule , mars 1998, conflit sous-acromial, J.Coste p15. 5)Sport Med fev 2003 ,n°149, rupture de la coiffe des rotateurs : place de la rééducation Peyre , Groc Perrier et al 6) Tests et examens cliniques en pathologie sportive, J.De Lecluse, Journal de Traumatologie Sportive, Masson, hors série 1997 .